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2024成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识

呼吸危重症患者因自身疾病、制动、有创操作、监护室特有环境等各种因

素的影响，出现疼痛和焦虑、睡眠剥夺、躁动和谵妄以及各脏器负担增加，

阻碍诊疗活动的进行，加重病情，影响预后。因此，镇痛、镇静、防治谵

妄、早期活动、改善睡眠已成为呼吸危重症患者的常规治疗。近年来，国

内外相关专业协会发布了针对危重症患者镇静镇痛的推荐意见，但呼吸危

重症患者的疾病本身和治疗有其特殊性，尚无统一的共识和指南。为了规

范呼吸危重症患者的相关治疗，国内呼吸危重症专家针对临床上最关注的

19个问题进行了多轮讨论，最终形成20条推荐意见。

二、疼痛与镇痛

疼痛在呼吸危重症监护室中普遍存在，静息时疼痛发生率可达61%，而临

床操作时疼痛发生率高达94%。原发病、合并症、焦虑、抑郁等可引起患

者静息时疼痛，临床相关操作，如吸痰、气管插管、导管置入、引流管拔

除、伤口护理和翻身等，也可导致患者疼痛。准确评估疼痛并实施合适的

镇痛治疗可缓解呼吸危重症患者疼痛，防止意外拔管，减轻应激反应，改

善人机对抗，降低氧耗等。

【问题1】如何选择危重症患者疼痛评估方法和镇痛目标？

【推荐意见1】建议对能自主表达的患者应用数字评分表（numericrating

scale，NRS）评分，对不能表达但躯体行为可观察的患者应用重症监护疼

痛观察量表（critical-carepainobservationtool，CPOT）或行为疼痛

量表（behavioralpainscale，BPS）评分（弱推荐，中级证据质量）。

具体说明：最可靠的疼痛评估方法是患者自我描述。对于能自主表达的患

者，常用的疼痛评估方法有NRS、语言测定评分（verbalratingscale，

VRS）和视觉模拟评分（visualanalogscale，VAS）。1项纳入了19项

研究的系统性回顾比较了上述3种疼痛评估方法的评价效果，NRS不仅敏

感度高，且其数字化结果可用于统计分析，因此成为临床最常用的疼痛评

估方法。

对于不能表达但躯体行为可观察的患者，常用的疼痛评估方法有CPOT和

BPS。1项纳入25项研究的系统性回顾和Meta分析发现在疼痛评估的准

确度上，CPOT具有中度的准确度。1项纳入151例患者的多中心前瞻性

观察性临床研究结果显示，BPS与疼痛具有很好的相关性（r=0.82）。以

上两者具有相同的准确性。

对于能自主表达的患者，NRS≥4分视为需要进行镇痛治疗。对于不能表

达但躯体行为可观察的患者，CPOT≥3分或BPS≥5分作为需要实施镇痛

的标准。

在实施镇痛后，需对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整

镇痛方案，避免镇痛不足或镇痛过量。同时，注意镇痛药物对呼吸、循环

以及其他器官功能的影响。镇痛目标为NRS评分4分；CPOT3分或

BPS5分。

【问题2】呼吸危重症患者如何选择镇痛药物？

【推荐意见2】建议首选阿片类镇痛药物，联合应用非阿片类镇痛药物可

减少阿片类药物的用量和不良反应（弱推荐，低级证据质量）。

具体说明：阿片类药物作为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效

快、可调性强、价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理中的基本药物。常

用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺、地

佐辛等。药物常用剂量及药代动力学特点在此不赘述。

吗啡为阿片类药物原型，是常用镇痛药物之一，但大剂量吗啡收缩支气管

平滑肌且可促进组胺释放，两者协同可诱发或加重哮喘。对于肾功能障碍

（肌酐清除率30ml/min）的患者，需调整剂量以避免出现呼吸抑制。

芬太尼是合成的吗啡衍生物，几乎不引起组胺释放，因此优选用于血流动

力学不稳定或支气管痉挛患者。芬太尼镇痛效价约为吗啡的100~180倍，

脂溶性更高，起效更快，累积使用可引起肝损害。

瑞芬太尼为超短效的芬太尼衍生物，起效迅速、作用时间短，其潜在优势

还包括肝肾功能障碍患者用药后不会蓄积。1项纳入23项RCT研究的

Meta分析总结，与其他阿片类药物相比，瑞芬太尼可缩短机械通气患者

有创机械通气时间、脱机时间及ICU住院时间。

舒芬太尼是芬太尼衍生物，镇痛作用为芬太尼的5~10倍，其安全阈范围

宽，对血流动力学和呼吸的抑制作用均低于芬太尼。但其剂量个体差异较

大，代谢半衰期长，长期使用