五官科“院感”质量管理与持续改进方案.pdfVIP

“院感”质量管理

与持续改进方案

科室：五官科

年度：2012年

“院感”质量持续改进实施要求

1、科室成立以科主任为组长的“院感”质量管理小组，

并设有专职人员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负

责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案

及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗

质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查

一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改

措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月

医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

2012年“院感”工作计划

一、加强门诊部医院感染管理

根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》中相关医院感

染质量管理内容，并针对2011年检查考核中存在的问题进一步修订

考核细则，依据考核细则将平时考核与月底考核相结合，加强考核力

度，进一步规范各项工作。

二、开展医院感染监测

1、全面综合性监测开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高

危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临

床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，

并及时发现可疑暴发的线索。

2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染的监

测，及时反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。

3、抗菌药物临床应用调查

在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药

物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。

4、开展医院感染现患率调查

8月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上“院感”

委员会。

三、感染病例汇总、上报院感委员会

每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，上报院内感染

监测报表。

四、加强多重耐药菌医院感染的控制

针对重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发

现多重耐药菌感染，加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的

监督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感

染暴发。

五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理

1、对重点区域包括暗室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒

灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月1次。

2、消毒、灭菌后的内窥镜、每月监测1次。

3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月

考核时检查。

4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监

测（随机）。对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加

强监督管理。

六、加强院感知识的培训

1、参加院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问

形式考核，使院感知识培训落到实处。

2、本院专职管理人员对医务人员讲座1次及手卫生与医院感染专题

培训1次。

3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前

培训。

七、加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量，加强对一

次性医疗用品的采购的相关资质的审核。

八、加强医疗废物的管理

严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严

格防范医疗废物混人生活垃圾污染周围环境

科室院感质量管理与持续改进记录

检查日期检查人员

主要检查内

容

医疗质量存

在问题（包

括患者姓

名、住院号、

存在问题、

相关责任人

等）

改进措施

效果评价

质控员签字年月日

科主任签字年月日

科室院感质量管理与持续改进记录

检查日期检查人员

主要检查内

容

医疗质量存

在问题（包

括患者姓

名、住院号