病志的书写课件.ppt

*08年病志书写*问题和原因病历书写的基本质量和学术质量不高缺项、记录错误、病程记录未反映确切病 情 和上级医生的诊疗意图、出院诊断不准确诊断和鉴别诊断、诊疗计划不具针对性、手 术记录少有图示病史的真正价值是学术价值*08年病志书写*“糟糕环境”下的行医医生对病人，应当时时“如临深渊，如履薄冰”—张孝骞—“兢兢业业”做到：笔不误写口不误说手不误做时刻给自己留条路。无知者，无畏。三不误*08年病志书写*病历书写的种类1.住院病历首次病志病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录、麻醉记录等。2.门（急）诊病历*08年病志书写*病历书写要求墨水、笔：蓝黑墨水、钢笔文字——中文（外文情况），医学术语，表述准确、通畅；字迹——工整、清晰错字、错句——涂、刮、粘贴等×*08年病志书写*病历书写的基本原则客观真实准确完整及时*08年病志书写*门诊病例*08年病志书写*五有一签名主诉病史——现病、既往、个人、家族查体及检查初步诊断、处理意见医师签名*08年病志书写*门诊病例书写要求由接诊医生及时完成（急诊医师资格）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救结束后6小时内据实补记。*08年病志书写*沈阳市统一门诊病历姓名性别年龄科别病例号就诊时间：年月日药物过敏史工作单位或地址：职业电话主诉：现病史：即往史：家族史：体格检查：实验室检查：初步诊断：处理意见：医师（签章）*08年病志书写*最重要的症状、体征发生时间、性质程度、部位产生第一诊断不超过20字主诉不以诊断或检验结果为主诉内容*08年病志书写*×示例肚子疼，吃了饭，溜跶一会更疼，呆会就拉稀心慌、头晕、咳嗽、呕吐半年要求治牙冠心病三年，再次发作一个月尿尿尿不出尿来3天子宫肌瘤一个月*08年病志书写*示例持续发热，伴咳嗽、咽痛3天劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年，加重3天。反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、双下肢浮肿2年，加重半个月。尿频、尿急、尿痛3小时多饮、多食、多尿、消瘦5个月*08年病志书写*现病史病因症状伴随症状一般情况诊疗经过*08年病志书写*×现病史昨晚7时15分,老子与儿子争吵后突然躺下,伴四肢乱舞,翻着白眼,大吐特吐,脸色铁青,说不出话.儿子慌了,一路狂跑,于7时45分到本院急诊部大喊:医生医生,老子不行了.....*08年病志书写*现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时：疾病—发生、发展、变化,诊疗。*08年病志书写*起因描述起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。×天前的一个夜晚，在没有任何原因的情况下，病人吃了一个荷包蛋，突然感到痛彻肺腑.*08年病志书写*主症描述主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。示例：十五天前受寒后，咽痛、发热，一周前双上睑开始浮肿，近两天双下肢也出现浮肿伴腰痛。4小时前曾食海鲜，现阵发腹痛、腹泻8次，水样便*08年病志书写*伴随症状描述伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。示例：2000年开始出现上腹部疼痛……伴有反酸、嗳气、无呕吐及腹泻、黑便*08年病志书写*对诊治的描述发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。示例：略对诊治的描述发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。示例：略*08年病志书写*一般情况的描述一般情况的