血液透析中的抗凝问题.ppt

操作过程中引起凝血的因素透析器预冲透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素应用肝素首剂量不足肝素泵启动延迟肝素管路上的夹子未打开血管通路血流量不足管路过度再循环由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流促凝血的因素低血流量高血细胞比容高超滤率血液制品输入脂肪制剂输入使用动静脉壶（空气暴露、气泡形成）凝血征象透析中血液发黑透析器中有阴影或黑色条纹动静脉壶中出现泡沫、凝块血液迅速充满传感监测器动脉端口血凝块小剂量肝素抗凝法适应症：低、中度出血危险的患者肝素的首次剂量750U（波动在300-2000u）3分钟后复测WBPTT或ACT剂量为600U/h（波动在200-2000u）监测WBPTT或ACT选择持续静脉注入直至血透结束。不给首剂肝素动脉段持续注入肝素静脉段持续注入鱼精蛋白维持透析器内LWCT为30分钟左右局部体外肝素抗凝法局部肝素化肝素与鱼精蛋白比例ARF为1:1CRF为1:1.2~1.5每小时肝素量（mg）=0.003×QB×60(QB为血流量/min)硫酸鱼精蛋白用法用量：缓慢静推。一般以每分钟0.5ml的速度静推，在10分钟内注入量以不超过50mg为度。可分解肝素与抗凝血酶Ⅲ的结合，从而消除其抗凝作用。注射后0.5-1分钟即能发挥止血效能。作用持续约2小时。注意事项反跳现象肝素-鱼精蛋白复合物不稳定，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解速度快于肝素，使得游离出的肝素抗凝作用再现，引起出血鱼精蛋白可引起过敏反应心动过缓血压下降呼吸困难低分子量肝素抗凝法抗凝机理：主要抑制Ⅹa活性适应症：高、中度出血危险者XXa（V+Ca2+）凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白变化方向催化方向凝血过程的三个阶段简图1阶段：即因子X激活成Xa；2阶段：因子II激活成Ia3阶段：因子I转变成Ia透析时间≤4小时,Hct＜30%,剂量为60IU/Kg;透析时间≤4小时,Hct≥30%,剂量为80IU/Kg;(透析前一次静脉注射,不需追加剂量)透析时间＞5小时,上述总量的2/3透析前用,1/3剂量在透析2.5小时后应用LMWH的种类差别明显，可归为3类7种：达肝素钠—法安明、吉派林、齐征；那曲肝素—速碧凝、立迈青、尤尼舒；依诺肝素钠—依诺肝素、克塞。达肝素钠（法安明）抗凝机理：从猪肠粘膜提取的低分子肝素钠，平均分子量为5000;主要通过抗凝血酶（AT）而增强其对凝血因子Ⅹa和凝血酶的抑制，从而发挥其抗血栓形成的作用;对血小板功能和血小板粘附性的影响比肝素小。肝素相关并发症202X出血肝素过量或使用不当引起处理鱼精蛋白中和肝素相关并发症血小板减少、肝素相关性抗体形成I型:血小板数量减少的发生为时间和剂量依赖方式II型:是抗肝素-血小板因子4复合物IgG抗体形成所致肝素相关并发症脂代谢紊乱：长期使用普通肝素抗凝剂可导致高脂血症骨质疏松：可能与肝素在骨组织中蓄积影响骨矿化有关。普通肝素对骨代谢影响碱性磷酸酶（BALP）活性下降；添加标题骨钙素（OSC）活性下降；添加标题抗酒石酸磷酸酶（TRACP）活性下降添加标题肝素相关并发症高血钾是由肝素引起的醛固酮合成抑制引起，其可通过胃肠道机制促进排钾PART1药物相互作用与下类药物合用，可加重出血危险：香豆素及其衍生物，可导致严重的因子Ⅸ缺乏而致出血；阿司匹林及非甾体消炎镇痛药；包括甲芬那酸、水杨酸等均能抑制血小板功能，并能诱发胃肠道溃疡出血；右旋糖酐等可能抑制血小板功能；肾上腺皮质激素易诱发胃肠道溃疡出血。药物相互作用肝素可与胰岛素受体作用，从而改变胰