20231214北京地铁昌平线“12·14”列车追尾事故调查报告.pdf

北京地铁昌平线“12·14”列车追尾

事故调查报告

北京市政府事故调查组

2024年2月

目录

一、基本情况2

（一）运营单位情况2

（二）线路情况2

（三）车辆情况3

（四）供电、信号情况3

（五）行车组织情况5

（六）司机、行车调度员情况6

（七）预警及应对情况7

二、事故经过及应急处置情况8

（一）事故发生经过8

（二）事故应急处置情况10

三、事故直接原因14

（一）直接原因14

（二）原因分析14

（三）其他可能因素排除16

四、有关责任单位存在的主要问题17

（一）运营单位17

（二）行业监管部门19

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议20

（一）建议追责问责的人员20

（二）建议给予行政处罚的人员和单位21

1

（三）其他处理建议22

六、事故主要教训22

（一）安全发展理念树得不够牢22

（二）运营单位主体责任落实不到位23

（三）行业监管质效不够高23

（四）应急处置准备不足24

七、事故整改和防范措施建议25

（一）强化底线思维，树牢安全发展理念25

（二）完善技防手段，提升本质安全水平25

（三）规范运营管理，提升风险防范能力26

（四）深化协同配合，做好应急处置准备26

（五）严格安全监管，督促主体责任落实27

2

2023年12月14日18时52分许，北京地铁昌平线西二旗

站至生命科学园站上行区间，两辆列车发生追尾事故，导致3人

重伤、70人轻伤，直接经济损失约950.8万元。

事故发生后，中央领导同志作出重要指示批示，对事故救援、

伤员救治、事故原因调查、轨道交通安全管理、极端天气应对等

工作提出明确要求。市委、市政府高度重视，市委书记尹力、市

长殷勇立即赶赴现场指挥调度，随后到医院看望慰问伤员，要求

做好现场应急救援处置，全力以赴救治伤员，迅速查明事故原因，

举一反三堵塞漏洞，抓好问题整改。夏林茂、赵磊、高朋等市领

导赶赴现场协调处置。应急管理部副部长宋元明、国家消防救援

局局长琼色和副局长宋树欣率工作组到现场指导处置。市政府成

立现场指挥部，统筹推进救援救治、运营安全、信息发布、善后

处置等工作。

依据有关法律法规规定，市政府成立事故调查组，对该起事

故开展调查。市纪委市监委对涉事部门、单位和公职人员涉嫌存

在的有关问题开展调查。事故调查组根据市委、市政府决策部署，

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通

过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟试验、专家

论证等，查明了事故经过、发生原因、人员受伤情况和直接经济

损失，认定了事故性质以及涉事单位和相关人员的责任，查明了

有关部门存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了整改和

防范措施建议。

1

调查认定，北京地铁昌平线“12·14”列车追尾事故是一起

造成多人受伤的生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）运营单位情况

北京市地铁运营有限公司（以下简称市地铁公司），成立于

1970年4月，经营范围包括地铁运输，地铁车辆及设备设计、

开发、制造、安装、修理等。截至2023年12月，运营地铁昌平

线等线路17条，运营里程548公里，运营车站334座。

市地铁公司设置职能部室21个、直属机构1个、分公司9

家、子公司12家。其中：运营管理部负责线路运行管理、应急

管理等；安全管理与监察部负责安全生产体系建设与管理、综合

安全监察，承担市地铁公司安全生产委员会办公室职责等；调度

指挥中心是市地铁公司直属机