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老年心血管疾病康复临床路径的探索与优化

心血管疾病是老年人群致残、致死的重要原因，而随着我国人口老龄化的加速，其发病率呈逐年上升趋势。心脏康复是一个采用多学科方法实施心血管疾病综合二级预防计划的医学专业领域，包含医学评估、运动处方、心脏危险因素干预、患者教育、行为指导、临床结局评估等，可有效降低心血管疾病风险，提高患者健康生活行为方式的依从性，改善临床预后[1]。心脏康复是老年心血管疾病治疗的重要组成部分，贯穿于从门诊、住院到居家的各个场景，涵盖心血管疾病急性期处置、慢性病管理的各个时期，是一个“持续性医疗”过程，可对老年心血管疾病患者进行全流程管理，弥补疾病诊治中的漏洞，为患者带来最大可能的获益。

现阶段我国老年心血管疾病康复治疗开展率低，在实际工作中迫切需要建立适合我国老年心血管疾病患者的心脏康复规范化临床路径。近年来国内外学者及临床专家团队不断探索优化适合老年心血管疾病特点的心脏康复临床路径，本文依据心脏康复分期即Ⅰ期（院内）、Ⅱ期（门诊）、Ⅲ期（院外长期）的相关要点及新进展分别进行简要介绍。

1.中国老年心血管疾病患者心脏康复的现状与应对策略

《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，我国心血管疾病人数已达到3.3亿，每5例死亡病例中就有2例死于心血管疾病，心血管疾病已成为我国首位死亡原因[2]。老年人是心血管疾病的高发人群，具有其自身发病特点：老年人存在年龄相关的多脏器功能衰退，表现为日常体力活动减少，乏力、虚弱多见，少数甚至常年卧床；此外，老年人的智力水平、认知能力、理解能力、社交能力、适应能力均有不同程度的下降。老年患者疾病谱复杂，常同时患有多系统慢性疾病，并发症多。正因如此，老年人服药种类也较多，药物间相互作用复杂，而老年人肝肾代谢功能减退或存在病理性损伤，导致用药风险增加。

老年心血管疾病患者参与心脏康复，可提升包括心脏功能在内的身体功能，减轻症状，降低再住院率并改善远期预后，增加患者获益[3-5]。心脏康复作为一个整体的综合诊治方案，能够深远地影响患者运动、营养、睡眠、心理、认知等各个方面。目前我国心脏康复工作开展不充分，心血管疾病患者参与心脏康复的比例偏低，老年患者参与比例更低。其原因包括：①老年患者活动能力下降导致其社交减少，抑郁、压力和孤独感增加；②老年患者外出行动不便，定期前往康复机构进行康复存在困难；③大部分老年患者社会经济状况受限，对高额的医疗支出较为谨慎。上述多重因素使老年心血管疾病患者对心脏康复的接受程度较低，而医务人员对该类患者参与心脏康复的顾虑也较多。

临床路径为医患双方提供了医疗过程的整体框架，使医疗过程更加清晰，可增进患者的依从性，提高临床效率。适应老年心血管疾病特点且简明的心脏康复临床路径有助于提高老年心脏康复的参与度，改善老年心血管疾病患者的生活质量，减少心血管事件的发生，提高生活质量、幸福感，减轻社会负担。

2.Ⅰ期心脏康复临床路径要点与进展

目前Ⅰ期心脏康复的适宜人群已逐步扩大，包括老年冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常、心力衰竭，心脏瓣膜病、先天性心脏病，冠状动脉介入治疗术后、冠状动脉旁路移植术后、心脏瓣膜手术后、心脏移植手术后的住院患者等，而主动脉夹层、主动脉瓣重度狭窄、肥厚梗阻型心肌病的患者不适宜参与Ⅰ期心脏康复。

老年心血管疾病住院患者往往病情重、变化快，需要在Ⅰ期心脏康复的整个过程中对其进行动态、全面的评估，如存在血流动力学不稳定、生命体征不稳定、新发缺血证据、恶性心律失常、心功能恶化、血糖＞16.9mmol/L或＜3.9mmol/L等，则应立即暂缓开启心脏康复或暂停心脏康复。应根据老年患者心血管疾病的特点，优化评估项目。在一般性评估中侧重衰弱、跌倒风险、营养状态、心理状态评估（焦虑、抑郁状态）、自我管理能力和认知功能、日常生活能力评估、工具性日常生活活动能力评估等。在临床状况评估中，更需要关注呼吸、消化、泌尿、神经等系统的功能，以及手术伤口、植入器械（如埋藏式心律转复除颤器、人工瓣膜、人工关节）等。在运动耐量的评估中，与中青年患者一致，心肺运动试验是其金标准，但如果老年患者Ⅰ期心脏康复期间存在心肺运动试验禁忌，或患者和家属顾虑其风险较大，可通过询问现有运动状态间接评估运动耐量。

在老年患者的Ⅰ期心脏康复过程中，应对以下方面进行优化：①侧重并引导患者对心血管疾病危险因素的控制和改善；②学习识别报警症状和体征，熟知求助医护人员的流程和应急方案；③帮助患者充分了解心脏康复的处方、获益及风险，使老年患者消除顾虑，主动接受心脏康复。因患者处于疾病的急性发作期和/或术后恢复期，运动量不宜过大，目前探索的运动方式和强度应以上肢活动（3.0MET）、床边散步（2-3MET）等便于操作、风险较小的形式开展，并加强监护。此外应宣教合理规范应用心血管疾病药物，给予营养支持、心理疏导