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自发性气胸临床路径表单

适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）

行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-13天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

询问病史及体格检查

完成病历书写

开化验单

主管医师查房与术前评估

初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期

行胸腔闭式引流术

上级医师查房

完成术前准备与术前评估

根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案

住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

向患者及家属交待围手术期注意事项

手术

术者完成手术记录

完成术后病程记录

主管医师观察术后病情

向患者及家属交代病情及术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

胸外科二级护理常规

吸氧

饮食

临时医嘱：

血、尿常规

凝血功能、血型

肝肾功能、电解质

感染性疾病筛查

胸片、心电图

血气分析和肺功能（酌情）

胸部CT检查（酌情）

超声心动图（酌情）

长期医嘱：

胸外科二级护理常规

吸氧

饮食

患者既往基础用药

临时医嘱：

拟明日在全麻下行肺大疱切除和/或胸膜固定术

术前禁食水

预防性抗菌药物使用

术前置尿管（酌情）

备皮

备血

术前镇静及抗胆碱能药物（酌情）

长期医嘱：

胸外科一级护理

心电监护

体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测

吸氧

麻醉清醒后6小时半流质饮食

胸腔闭式引流记引流量

尿管接袋记量

预防性抗菌药物使用

镇痛药物使用

临时医嘱：

止血药物使用（必要时）

其他特殊医嘱

主要

护理

工作

入院宣教（环境、设施、人员等）

入院护理评估

术前准备（备皮等）

术前宣教（提醒患者夜间禁食、禁水）

观察患者病情变化

术后心理与生活护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医生

签名

时间

住院第4日

（术后第1日）

住院第5日

（术后第2日）

住院第6日至出院日

（术后第3-10日）

主

要

诊

疗

工

作

上级医师查房

住院医师完成常规病历书写

观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅

注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等）

鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼

上级医师查房

住院医师完成常规病历书写

观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅

鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼

视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药

上级医师查房

视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管

切口换药

拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片

根据患者情况决定出院时间

完成出院记录、病案首页、出院证明书等

拆线：术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除

重

点

医

嘱

长期医嘱：

半流质改普食

一级护理

停心电监护（视病情而定）

拔除尿管

临时医嘱：

复查血常规及胸片

根据情况酌情补液

血气分析（必要时）

长期医嘱：

普食

二级护理

根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物

临时医嘱：

切口换药

长期医嘱：

普食

二级护理

根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物

出院医嘱：

交待返院复诊时间、地点，发生紧急情况时的处理等

复查：术后一月门诊复查

术后三个月内禁止重体力活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅

门诊或当地医院拆线

主要

护理

工作

观察患者情况

术后心理与生活护理

术后指导患者功能锻炼

观察患者情况

术后心理与生活护理

术后指导（术后患者功能锻炼等）

指导患者术后康复

出院宣教

协助办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名