责任护士病情汇报.pptVIP

责任护士病情汇报一、培训目的规范并统一“病情汇报”的模式及流程；使实习护士能够熟悉汇报的方法和内容。0102二、汇报总体要求01时间：15-20分钟02人员：检查老师1-2人，责任护士1人03环境：安静、光线充足04场地：相对独立，避免打扰05用物：医疗病历、护理记录06仪容仪表：站姿、目光自然、语言流畅，着装按护理部要求三、责任护士病情汇报的程序01病人的一般资料。02医学诊断（主要诊断、第一诊断）。03主要病情。04阳性体征及阳性辅助检查指标。05治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期。06护理问题、护理措施、病情变化的观察要点。07危险性较大的并发症的预防措施。08有针对性的健康指导。四、病例报告的内容病人的一般资料：包括病人的床号、姓名、年龄、入院时间、诊断、护理级别、主管医师。1在介绍病人的医学诊断时，应介绍病人的主要的诊断、第一诊断，外科手术者的有具体的术式，可根据护理的需要界定是否全部报告。2主要病情：包括住院原因及身体情况、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等。分三部分回答，入院时患者的病情——住院期间患者的病情变化观察重点——目前患者的病情。0102主要辅助检查的阳性结果：包括入院时、住院期间和目前的。对于病人的阳性体征介绍，包括生命体征、机体的改变、化验室的改变、影像的改变以及正在接受的治疗及应用的仪器。主要用药和用药目的分三部分回答，入院时患者主要用药和用药目的——住院期间患者的主要用药和用药目的——目前患者的主要用药和用药目的。02治疗措施：包括主要用药和用药目的、手术名称和日期。01主要护理问题及护理措施：包括病情变化的观察重点、心理护理、饮食护理、用药护理、基础护理、健康指导等，以及护理措施的实施效果。五、汇报内容举例患者的一般情况：1床，姓名丁一，女，70岁，诊断：高钾血症糖尿病肾病、慢性肾功能不全、心源性休克、肾性贫血、代谢性酸中毒、呼吸道感染，主管医生χχχ。入院时患者的病情：患者以口干多饮18年，胸闷头晕1天为主诉于2017年11月1日急诊轮椅入院，体温36.0°C，呼吸22次/分，血压89/54mmHg。患者神志清楚，慢性病容，贫血外观，四肢末梢冰冷，自动体位。诉口干，多饮、胸闷、头晕、咳嗽、咳少许黏黄痰，发病以来，精神睡眠正常，食欲欠佳，大便正常，小便量减少，既往有2型糖尿，双眼白内障行双眼人工晶体植入术。入院后急查生化汇报，尿素氮χχ，肌酐χχ，急查末梢血糖χχ，按医嘱给予一级护理，病重通知，流质饮食，进行心电监护，测血压、脉搏每小时1次，记尿量，双鼻塞氧气吸入3L/min并给予纠正酸中毒、降糖、降钾、升压、抗血小板凝集、抗感染、保肝治疗后，患者病情稳定于χ月χ日，停病重通知，改测脉搏每天2次。Χ，脉搏χχ，血压χχ，诉头晕，报告医生，急查末梢血糖示χχ，并请呼吸内科会诊，急查血气分析，示二氧化碳分压χχ，氧分压χχ，按医嘱给予病重通知，面罩给予χχ，住院期间患者的病情变化：患者于χ月χ日χ点，心电监护示血氧饱和度降至χ氨茶碱改善气道通气，随时监测血气分析，调节氧流量。2341