医院等级评审需准备的备查材料.pptVIP

三甲医院评审标各款需准备的备查材料分清楚章、节、条、款、要素准备资料需要对照每个要素去准备什么是要素？3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3．9．1．1章.节.条.款有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（要素）2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训（要素）3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件（要素）4．每百张床位年报告≥10件（要素）5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（要素）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件（要素）2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件（要素）3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施（要素）4．每百张床位年报告≥15件（要素）5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%（要素）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库（要素）2．每百张床位年报告≥20件（要素）3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率（要素）1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求3医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准21.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜示例1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

评审标准备查材料

1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证2、等级医院批文3、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性报告、选址报告、取消传染科、精神科病房的批文）4、历年定期校验材料5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统计表（与开放床位比例、工程人员占比）6、各病区开放床位数一览表7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数字（与开放床位比例）一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

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8、临床、医技、药学科室行政主任名单、学历、职称、头衔一览表及相关证书复印件9、全院护士职称、学历统计一览表10、2010-2012年度平均住院日统计表、床位使用率统计表（年报、季报、月报）11、医疗机构变更注册申请表（增加核定床位的记录）12、医院科室设置批文13、医院科室管理体系结构图医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。2示例21.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

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（41项）1、医院主要大型医疗设备清单（万元以上）2、医院主要利于急危重症病人抢救的设施情况介绍（如专用电梯设置、急诊诊室通道等）3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结果的文件4、医院学术带头人名单及介绍5、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务6、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级科设置）7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

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9、我院各科室急诊值班、备班安排情况介绍10、普通门诊及专家专科门诊一览表（突出专病门诊服务、主治医师以上比例）11、急诊患者就诊流程12、绿色通道相关制度13、影像科（包括超声）、介入科排班表14、介入科24小时急诊应急响应流程15、重症监护室床位数占全院床位数比16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的情况介绍（文件）17、重症监护室近三年收治病人登记本示例31.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技