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急性肾损伤与危重症救治

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临床医学的发展趋势医学的起源是通科不断细化，今天兽医给人看病会是什么结果？

专科细化是现代医学的巨大进步与必然趋势樊代明院士将专科过度细化弊端概括为以下九个方面：一、患者成了器官，二、疾病成了症状；三、临床成了检验，四、医师成了药师，五、心理与躯体分离，六、医疗护理配合不佳，七、西医中医相互抵触，八、重治疗轻预防，九、城乡医疗水平差距拉大。(2012-12-15南京鼓楼医院120周年院庆）院士直言：“不知要精到哪种组织，准到哪个细胞”。临床专科细化的争议与利弊

临床医学分科过细的弊端受益的同时伤害了患者？伤害了医学？自然科学发展产生官僚机构？对医疗官僚要求更高！

展现优势同时也凸显弊端。--“专科医院”也有“惊天动地”的救治专科化趋势加强----分支越来越细：诞生真正的“专家”，专业科室、专科医院等。“专科分细最好，急救综合方强”。综合化趋势回潮----面对统一的机体：急诊医学、普通内科、全科医学、老年医学等。临床医学细化发展与急救

肾脏是机体的一部分---重要脏器通过神经体液调节与机体功能同步互相影响互为因果肾脏是内分泌器官分泌肾素促红细胞生成素前列腺素1,25(OH)2VitD3灭活甲状旁腺素等----

肾脏结构与功能Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115(2010)

维持水电解质及酸碱平衡排泄代谢产物及对机体有毒有害物质维持血压及内环境稳定内环境稳定是生命的基础肾脏是排泄器官调节血压调节血容量--肾脏是调节器官“关隘”与“躺枪”肾脏常常成为“靶器官”肾脏在机体的作用

长江上最重要的“湖泊”

--肾脏在血液循环中的地位

影响肾脏的肾外因素肾前性血液成分的变化血液容量的变化肾脏动静脉血管的变化肾后性输尿管、膀胱、尿道病变以上器官邻近器官的改变

1913年有人描述了肾功能不全的临床症状1952年急性肾功能衰竭命名2002年ADOL（急性透析质量指导组）提出了急性肾损害（acutekidneyinjury，AKI）概念，risk-injury-failure-lost-end分期2004年急性肾损伤网络对AKI分期提出了修改，1期、2期、3期肾损伤与功能衰竭的概念演变

狭义的急性肾衰竭—急性肾小管坏死04包括肾前性、肾后性和肾实质性。05是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。并常伴有少尿或无尿。01无尿：成人24小时尿量少于100ml。03少尿：成人24小时尿量少于400ml。02急性肾功能衰竭

是指通过血、尿化验、组织检查和影像检查证实，在48小时内发生的肾脏结构或功能异常，诊断指标是肾功能减退。1概念在不断完善中2急性肾损伤

简单临床容易应用不易发现早期损害经典观念---急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）01复杂繁冗，临床应用有一定难度反映了早期生理病理变化意在早期发现新观念---急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）02急性肾损伤与急性肾功能衰竭

01其基本出发点是将这一综合征的临床诊断提前02不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。将ARF改称为AKI的目的

AKIinICU低血容量（26%）心源性休克（27%）大手术（34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）BESTKidney研究

定义：病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。诊断标准：48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原水平增高50％或（和）尿量低于0.5ml/kg/h，持续6h以上。急性肾损害

AKI的分期2002年，ADQI第二次会议提出了AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（Endstagerenaldisease，ESRD）。RIFLE标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表

AKI分期（RIFLE系统）

AcuteDialysisQualityInitiativeGroup

急性肾损伤分级标准2004年，来自ASN、