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未破裂颅内动脉瘤患者的抗凝及抗血小板治疗2024（全文）

在接受高质晕无创性颅内动脉成像检查（如磁共振血管造影和CT血管造影）

的年龄较大成人中，检出未破裂颅内动脉瘤的占比高达2%-3%

。颅内动

%

脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血的短期死亡率为40，半数幸存者有永久性

神经功能缺损。因此若患者有抗血栓治疗适应证，再检出无症状性未破裂

动脉瘤时，处理比较困难。本专题将讨论未破裂颅内动脉瘤患者的抗凝及

抗血小板治疗相关问题。

使用抗血栓药物的理论影响

之前检出的未破裂动脉瘤的破裂率受到下列因素影响：动脉瘤大小（即动脉

瘤越大、破裂风险越高）、具体部位（如后循环动脉瘤的破裂率更高）、以及

之前另一动脉瘤所致蛛网膜下腔出血的病史。尚不清楚抗血栓治疗是否会

影响颅内动脉瘤的破裂率。抗血栓治疗通过减少动脉瘤裘的血栓形成，可

增加动脉瘤的破裂率。抗血栓及抗血小板治疗也可加重动脉瘤破裂时出血

的严重程度，甚至可能将壁内或微小蛛网膜下腔出血恶化为严重、危及生

命的出血。相反阿司匹林通过抑制在颅内动脉瘤的发展及最终破裂中发挥

作用的炎症介质（如基质金属蛋白酶及TNF-a)，可降低动脉瘤破裂风险。

关千这些观点的临床数据很少，总结如下。

抗血小板治疗的影响

针对阿司匹林及其他抗血小板药物对动脉瘤破裂率的影响，现有临床数据

有限且相互矛盾。总体而言，长期使用抗血小板药物可能安全，甚至可能

对未破裂、无症状的颅内动脉瘤患者有保护作用。

护士健康研究(NursesHealtStudy)是一项大型前瞻性纵向队列研究，

发现每周使用＞15片阿司匹林中年妇女的全因蛛网膜下腔出血率是未使

用该药者的2倍。该超额危险度在年龄较大和高血压女性中尤为明显，但

是在使用较低剂量阿司匹林者中没有这种现象。在该研究中，相对千缺血

性脑卒中及脑实质内出血，蛛网膜下腔出血病例数明显多千预期，但没有

报道动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血率。尽管经过多变矗统计学调整，

但在观察性试验中，阿司匹林使用者与未使用者之间的其他血管危险因素

不平衡，因此未能证实病因关系。

相比之下，一项巢式病例对照研究针对ISUIA研究(InternationalStudy

ofUnrupturedIntracranialAneurysms)中未治疗患者，发现一周至少

使用3次阿司匹林组的动脉瘤破裂风险较低（调整OR0.27,95%CI

0.11-0.67)。阿司匹林还可预防实验小鼠模型中的颅内动脉瘤破裂，这种

作用由抑制环氧合酶－2介导。

丹麦一项全国范围的病例对照研究发现，近期开始使用阿司匹林和／或氯

咄格雷组的蛛网膜下腔出血风险升高。但这种风险升高仅限千开始抗血小

板治疗后3个月内，并且评估基千相对少量患者。长期使用抗血小板药物

不会影响蛛网膜下腔出血的风险。同时，一项基千人群的荷兰病例对照研

究发现，使用抗血小板药物与蛛网膜下腔出血风险无关。

在缺血性卒中患者，存在颅内动脉瘤不会导致抗血小板治疗相关不良结局

的风险增加。

一项包含362例患者的回顾性病例系列研究显示，尽管在未破裂（通常较

大）颅内动脉瘤的支架辅助弹簧圈栓塞或血流导向装置治疗前给予了3个

月的双联抗血小板治疗，也未发生蛛网膜下腔出血。

在蛛网膜下腔出血的严重程度方面，临床病例系列研究的数据显示，对千

出现动脉瘤性蛛网膜下腔出血且在破裂前正使用阿司匹林的患者，其初始

出血严重程度无明显增加，长期结局也无不良影响。