急性脑梗塞溶栓-梁志刚.ppt

缺血性卒中的初步诊断**发病时间01发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间02我院急性脑卒中诊治流程*急诊缺血性卒中诊治流程1.急诊颅脑ct，建立静脉通道。2.完善急诊生化，凝血常规，血常规3.床边心电图检查。4.初步神经系统检查评估5.神经内科溶栓小组电话通知1.初步诊断为缺血性卒中发病12小时内年龄18岁以上，有可测神经功能缺损排除出血性疾病凝血异常，代谢性脑病2.启动绿色通道，3.收入神内监护病房。发病4.5小时内，启动rtpa溶栓程序监护，化验结果电话追问颅脑CT影像学的重新评估发病4.5h-12h以内的患者急诊颅脑MRI检查有不匹配患者争取进一步溶栓静脉溶栓后的监护评估静脉-动脉桥接治疗前循环大血管闭塞6h基底动脉闭塞12h联系神经介入组完善脑血管检查，血清学检查卒中分型药物基因学检查规范及个体化的急性期治疗及二级预防急诊评估及诊断*建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（I，B）。在使用静脉rtPA之前，血糖的测定是必须的。建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉rtPA使用延误（I，C）。建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉rtPA使用延误（I，B）。在超急性卒中机构，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部X光检查的价值不明确。如果要拍，不能造成纤溶酶使用延误（Ⅱb类，B）。脑影像检查-2013ASA指南*治疗之前，行进行脑影像学检查（I，A）。平扫CT首选（I，A）可用多模CT、MRI筛查超时间窗患者（Ⅱb，B）。CT上有早期缺血性改变时，无论其程度如何，可溶栓治疗（I，A）。出现明显低密度灶1/3大脑中动脉供血区，应停止溶栓（Ⅲ，A）。溶栓前诊疗流程**发病4.5h内急性缺血性脑卒中血常规、急诊生化、凝血谈话签知情同意书溶栓启动溶栓流程影像学检查排除脑出血建立静脉通道溶栓过程管理*定期监测血压，最初2h内每15min1次，随后6小时内每30min1次，以后每小时1次直至24h血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可予扩容治疗定期进行神经功能评估，第1小时内每15min1次，随后6小时内每30min1次，以后每小时1次直至24h若连续2次发现SBP180mmHg或DBP100mmHg（血压监测每次间隔10分钟），因立即予静脉降压药物降压治疗，维持血压低于180/100mmHg，并增加血压监测次数密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象；如病情出现明显恶化及时复出CT溶栓过程管理*出现以下情况应立即停止继续溶栓过敏反应，显著低血压或口舌血管源性水肿神经功能恶化，怀疑出血可能：意识水平下降（GCS眼/运动评分下降2分）NHISS增加大于4分血压突然骤升上升，伴神经功能明显恶化，患者出现头痛、呕吐严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血溶栓过程管理*21尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护24小时后复查头颅CT除外出血转化之前不使用抗血小板或抗凝药物24内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺24小时内尽量避免留置鼻饲管，溶栓结束30分钟内尽量避免留置导尿管24小时内保持患者安静卧床、情绪稳定，避免激动，尽量避免家属探视435出血的处理**溶栓最大的障碍--时间窗*时间就是大脑！公众教育院前转运急诊通道诊治流程WITHASTROKE，TIMELOSTISBRAINLOST.越早接受溶栓治疗效果越好：时间的重要性发病到溶栓的时间（分钟）95%CI的OR值最大的受益0.01.02.03.04.06090180270360平均值最大获益荟萃分析ECASSΙΙΙ，ATLANTIS，NINDS和EPITHET研究，研究显示：溶栓时间越早，预后越好；4.5小时内溶栓，收益最大602701809036095%CIrt-PA更优安慰剂更优缩短DNT，来自Target：Stroke的经验Stroke2014;EMS到院前预先通知备有卒中工具箱快速预检及通知卒中小组单一呼叫激活系统：急诊单一呼叫能通知溶栓团队所有成员（包括化验员、护士及CT室相关人员）急诊预检后直接转运至CT室，CT床边进行神经功能检测，如CT排除脑出血，立即在CT室进行溶栓治疗快速化验室检测对高度怀疑脑梗死且适合溶栓的患者在CT影像之前预混tPA急诊室备有tP