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社区卫生服务中心

医疗服务综合目标管理考核情况整改报告

为不断提升全区基层社区卫生服务机构医疗服务质量

规范医疗执业行为，区卫健委于2024年01月17日对我中

心从医疗质量、药事管理、中医药服务能力、医院感染管理、

护理管理、行风建设等方面，采取现场资料查询、访谈、现

场考核等方式进行了2023年度考核督导检查，检查中发现

很多不足，中心各部门总结各自相关问题后，进行整改，整

改措施如下：

一、行风建设方面整改：

1.及时对医院规章制度进行梳理更新。

2.医德医风教育按规范记录，规范完善满意度调查表，

及时添加分析报告。

二、医疗质量管理整改：

1.不断完善院科两级质量控制体系，细化质量控制方案

与质量考核标准，实行质量与效益挂钩的管理模式。健全质

控职能，加大督导检查力度,进一步加强医疗质量控制工作，

做到分工明确，责任到人，医务科定期或不定期对各科室进

行检查指导，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及

时整改。

2.加强对急危重症患者的抢救，不定时进行相关演练，

门诊科室集中培训相关技能。统一学习十八项核心制度，落

1

实三级查房制度。对抢救室除颤仪进行更换，杜绝存在安全

隐患。

3.加强中医药管理，完善社区卫生服务中心中医药服务

各项工作制度和岗位职责。将中医药人员的诊治特长进行公

示，严格执行中医药特色科室质量考核标准，并通过定期督

导抓好落实。定期汇总、总结分析中医诊疗数据。

三、护理相关问题如下：

1.护理台账部分：护理查房无追踪评价、不良事件讨论

不全。

整改措施：积极向上级医院学习护理查房记录形式、内

涵，组织护理队伍学习，做好持续改进工作。

2.简易呼吸器未处在完好备用状态。

整改措施：要求护士操作演练后消毒保存备用，现已到星

辰妇儿消毒供应中心集中消毒后保存备用。

3.医嘱单上医嘱执行时间与实际不符。

整改措施：因系统原因造成，修改系统。

4.护理记录未动态评估患者情况

整改措施：加强护士理论知识学习，每月护理部组织一

次业务学习，各科室每月组织一次业务学习。对新入院的患

者，由责任护士及时评估指导落实各项评估记录措施并做好

警示标识。加强护理工作流程的落实，尤其低年资护士要坚

持不懈学习，熟练运用各项护理风险评估工具。加强护理素

质教育及慎独精神培养。护士长加强督导检查，护士长每日

2

重点查新病人护理措施落实情况。护理部严格落实各项质控

检查，发现问题酌情扣分处罚。

四、药事管理整改：

1.加强药品不良反应、用药错误等不良事件上报率，各

科室科主任每月严格检查不良事件发生情况，及时上报，按

时总结。

2.无临床药师情况以向院领导汇报，尽快配备临床药师。

3.定期以查房、宣传栏等方式进行临床用药宣教。

五、院感整改:

院感人员工作档案继续细化，增加院内外学习分值。新

修订的制度增加补充及标注，开展院感应急演练时，召集全

院人员（医技护、及后勤相关人员），全员参与；规范记录。

医用织物增加污染织物存放间及清洁织物存放间，方便收集

及发放。每月制定医用感染质控计划，重点科室按照院感质

控计划进行台账梳理；内镜室增加治疗车一辆，用于消毒后

肠镜无菌处置台。未被污染的输液瓶(袋)暂存间，已向院领

导汇报，积极改进固废暂存空间。

社区卫生服务中心

2024年3月5日

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