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院感管理质量持续改进记录整改措施

一、背景

随着医院感染管理工作的不断深入，我院高度重视院感管理工作，将其作为提高医疗质量、保障患者安全的重要环节。为了确保院感管理质量持续改进，我院制定了相应的整改措施，并进行了详细的记录。

二、整改措施

1.完善组织架构

（1）成立院感管理领导小组，由分管副院长担任组长，相关职能科室负责人为成员，负责全院的院感管理工作。

（2）设立院感管理科，配备专职人员，具体负责院感管理的日常工作。

（3）各临床、医技科室设立院感管理小组，由科室主任担任组长，护士长、业务骨干为成员，负责本科室的院感管理工作。

2.加强制度建设

（1）制定院感管理规章制度，明确各级各类人员职责，确保院感管理工作的落实。

（2）建立健全院感监测与报告制度，对医院感染病例进行监测、报告和分析。

（3）制定院感预防与控制措施，包括手卫生、无菌操作、消毒隔离、医疗废物处理等方面。

3.提高人员素质

（1）加强院感知识培训，提高全院职工的院感意识。

（2）开展针对性的业务培训，提高临床医护人员的技术水平。

（3）加强院感管理人员的业务能力，提高院感管理质量。

4.落实具体措施

（1）加强手卫生管理

①制定手卫生管理制度，明确手卫生的要求和标准。

②配备足量的手卫生设施，包括肥皂、洗手液、免洗手消毒液等。

③加强手卫生宣传与培训，提高医护人员手卫生依从性。

④定期对手卫生情况进行监测，及时发现问题并整改。

（2）加强无菌操作管理

①制定无菌操作规范，明确无菌操作的要求和流程。

②加强无菌操作培训，提高医护人员无菌操作技能。

③对无菌操作环节进行监控，确保无菌操作安全。

（3）加强消毒隔离管理

①制定消毒隔离制度，明确消毒隔离的要求和措施。

②配备充足的消毒剂和消毒设备，确保消毒效果。

③加强消毒隔离培训，提高医护人员消毒隔离意识。

④对消毒隔离环节进行监测，及时发现并解决问题。

（4）加强医疗废物处理

①制定医疗废物处理制度，明确医疗废物分类、收集、运输、处置等环节的要求。

②配备专业的医疗废物处理设施，确保医疗废物得到安全处理。

③加强医疗废物处理培训，提高医护人员医疗废物处理意识。

④对医疗废物处理环节进行监控，确保医疗废物处理合规。

5.质量监控与改进

（1）建立院感管理质量监控体系，对院感管理工作进行定期评估。

（2）开展院感管理质量改进项目，针对存在的问题进行整改。

（3）建立院感管理质量改进档案，记录整改过程和效果。

（4）定期召开院感管理质量分析会，总结经验，推广优秀做法。

6.宣传教育与培训

（1）加强院感管理宣传教育，提高全院职工的院感意识。

（2）开展多样化的培训活动，提高医护人员院感知识水平。

（3）组织院感管理知识竞赛，激发医护人员学习院感知识的热情。

（4）定期对院感管理培训效果进行评估，确保培训质量。

三、整改效果

通过以上整改措施的实施，我院院感管理质量得到了明显提升，具体表现在以下几个方面：

1.院感病例报告率逐年下降，医院感染控制效果明显。

2.医护人员手卫生依从性提高，手卫生合格率达到了90%以上。

3.无菌操作环节得到加强，无菌操作合格率达到了98%以上。

4.消毒隔离措施得到落实，消毒隔离合格率达到了95%以上。

5.医疗废物处理合规率达到了100%。

6.全院职工院感意识明显提高，院感知识水平得到了提升。

四、总结

院感管理质量持续改进是一个长期、艰巨的任务，需要全院上下共同努力。通过不断完善组织架构、制度建设、人员素质、具体措施、质量监控与改进、宣传教育与培训等方面，我院院感管理质量得到了显著提升。在今后的工作中，我们将继续努力，不断探索院感管理新方法，为提高医疗质量、保障患者安全做出更大贡献。