家庭经济困难学生认定申请表(2021版).pdfVIP

家庭经济困难学生认定申请表

（2021年版）

学校：学院：专业：年级：班级：

姓名性别出生年月籍贯

基

本

情

身份证家庭人口

况手机号码

号码数

详细通讯地址

家庭

通讯

信息

邮政编码家长手机号码

与学生年收入

姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况

关系（元）

家

庭

成

员

情

况

特脱贫享受政策(原建档立)：□是□否；边缘易致贫：□是□否；

殊

群低保：□是□否；特困救助供养：□是□否；事实无人抚养儿童：□是□否；

体低保边缘：□是□否；残疾学生：□是□否；烈士子女：□是□否重点困境儿童：□是□否；

类

型父母残疾：□是□否；脱贫不稳定：□是□否；孤儿：□是□否。

家庭年收入共计约元。

家庭遭受自然灾害情况：年月遭受灾害，损失情况。

家

家庭遭受突发意外：年月突发事件。

庭

经家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

济

家庭成员无收入情况：

困

难家庭是否有大额外债：□是□否；

情

导致外债原因：□自然灾害□突发意外□重大疾病

况

其他：。

其他困难情况：。

是否已申请生源地助学贷款：□是□否贷款金额：元

受

资是否已享受生源地资助政策：□是□否资助项目：；受助金额：元

助

情其他已享受资助情况：

况

本人承诺：

个

人

承

诺

学生本人签字：

父母（或监护人）签字：

注：1.本表正反面打印后填写，无需当地任何部门盖章，请于开学后进行家庭经济困难认定时主动提交。

2.填写说明：

（1）家庭人口数：指与学生本人户籍一致（即在同一户口本）的家庭人口数；籍贯：具体到县级市。

（2）家庭成员情况：仅填写与学生本人户籍一致的家庭成员，

（3）脱贫享受政策、边缘易致贫、低保、特困救助供养、残疾学生或父母残疾、事实无人抚养儿童、重点困境儿

童、烈士子女、低保边缘、脱贫不稳定：如选择“是”，需报到时一并提供相关证件封面、人员信息、家庭成员信息

（或户口本索引页）复印件；孤儿无需提供任何支撑材料，仅需在