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某区家庭经济困难学生认定及资助申请表
(年期）
学校：专业：年级：班级：
姓名性别出生年月籍贯
身份证家庭
手机号码
号码人口
详细通
学生讯地址邮政编码
基本
情况户口性质□城镇□农村家长手机号码
学费住宿费代管费
学生缴费元/年元/年元/年
标准标准标准
申请资助
□免保教费□义教一补□免学费□助学金□其它
类别
年收入
姓名年龄与学生关系工作或学习单职业健康状况
家庭（元）
成员
情况
□1.建档立卡贫困家庭学生□2.最低生活保障家庭学生
特殊□3.特困供养学生□4.事实无人抚养儿童
群体□5.重点优抚对象子女□6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女
类型□7.城市低收入家庭子女□8.城镇困难职工子女
□9.边缘户家庭学生
□1.家庭人均年收入：元。
影响□2.家庭遭受自然灾害情况：。
家庭□3.家庭遭受突发意外事件：。
经济□4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
状况□5.家庭成员失业情况：。
其他□6.家庭欠债情况：。
有关□7.其它情况：。
信息
（注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。）
承诺内容：
学生本人
个人
（或监护人）
承诺
（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，签字
年月日
如有虚假，愿承担相应责任。”）
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