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高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
姓名性别男出生年月1992.12民族汉
学
生家庭人均
本身份证号码政治面貌共青团员
人年收入元
基建筑与土木工程
本学院系专业土木工程
情学院
况
年级2009班05在校联系电话
我家住宁夏固原市一偏远山村，家里的主要经济来源就是靠农作物收作。我家仅有两亩旱田，
农作物产量的好坏完全由降雨量的多少来决定。由于近几年连续的旱灾，今年年初农田又被洪水破
坏，严重影响了农作物的产量，使本来就农作物收入不好的我们生活更加艰难！去年又被村委会定
学
生为低保户。可微薄的补助根本不能改善家里的状况。
陈我家有四口人，爸爸妈妈，还有一个今年上大四，就读于宁夏大学的姐姐。爸妈年迈，爸爸又长期
述
申患有腰腿痛，妈妈右膝患有骨质增生。尽管如此，家中的一切农活都要爸爸来承担。作为儿子的我
请已年满二十却不能为父母分担，每想至此心如刀绞。姐姐和我每年所需的生活费和学费让家里情况
认
定雪上更差，高昂的学费和每个月的生活费使得本来就窘迫的家庭根本无力担负。我们所需的学费和
理生活费都是通过贷款和向亲戚们借钱垫付的。我衷心的希望学校能给与我助学金，帮我完成学业。
由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
A.家庭经济一般困
难□
民推陈
主荐B.家庭经济特殊困述
评档理
议次难□由
C.家庭经济不困难
□评议小组组长签字：年月日
经评议小组推荐、本学院认真
经学生所在学院提请，本机构认真核实，
审核后，
□同意评议小组意见。□同意工作组和评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调学校学□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
认学院整为。生资助
定。
决意见工作组组长签字：管理机
定构意见负责人签字：
年月日
年月日
（加盖部门公章）
填表说明：
一、学生本人基本情况
1.出生年月：格式如“1990.09”
2.身份证号码：须认真仔细核对，确保无误
3.政治面貌：正式党员和预备党员都填“党员”，是团员的填“共青团员”，不是党员也不是
团员的填“群众”
4.学院：填全称“建筑与土木工程”
5.
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