直肠癌根治术后局部复发的治疗.ppt

总之LRRC从束手无策,镇痛为主到目前积极及早期外科干预,病人的生活质量得到了提高对于LRRC早期外科干预(挽救性/根治性/姑息性手术)缓解局部症状,提高生活质量,使近1/4病人获得长期生存第31页,共32页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第32页,共32页，星期六，2024年，5月关于直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌切除术后局部复发(LocalrecurrenceLR)又称局部复发性直肠癌(localrecurrentrectalcancerLRRC)，是直肠癌手术治疗失败及病患死亡的主要原因。第2页,共32页，星期六，2024年，5月目前直肠癌根治术后局部复发率在5%-20%之间，复发后如不积极治疗，其中位生存期一般为3.5-13个月。第3页,共32页，星期六，2024年，5月直肠癌术后局部复发的主要原因

缺乏严格的手术质量控制（TME）环周切缘阳性（保肛指征）肿瘤的生物学行为缺乏规范的术前放化疗第4页,共32页，星期六，2024年，5月降低LRRC的措施TME双吻合器技术全盆淋巴清扫术中无瘤操作辅助放化疗第5页,共32页，星期六，2024年，5月衡量直肠癌手术治疗的效果,首先是5年生存,其次才是保存肛门括约肌功能。肿瘤远侧段肠管切除不足是吻合口复发的重要原因之一。现在有些外科医师过分强调提高患者的生活质量,为保肛导致肿瘤远侧端肠管切除不足,从而引起吻合口复发。直肠系膜及周围组织清除不充分是造成局部复发的另一重要原因。第6页,共32页，星期六，2024年，5月术前肠道准备忌用由下而上的肠道灌洗.Robete等报道,肿瘤两端的腹腔内残留的癌细胞,近端可达59%;远端可达84%。由下而上的肠道灌洗,不但会把远侧端脱落的癌细胞冲向近侧端,还可能在灌肠过程中会加重癌细胞的脱落。第7页,共32页，星期六，2024年，5月术中无瘤观念的强或弱;无瘤操作技术是否规范。术中分破肿瘤部位的肠壁,是导致术后复发的最大隐患第8页,共32页，星期六，2024年，5月LRRC外科医生的难题LRRC发生率高（5%-20%）外科再次处理困难复发后带瘤生存期间生活质量低第9页,共32页，星期六，2024年，5月目前姑息性放化疗局部介入治疗只能暂时缓解症状，缓解期仅数月无外科干预，LRRC5年生存率4%,中位生存期为7月Gunderson发现25—50%LRRC患者死后肿瘤仍限于盆腔，并无远处转移第10页,共32页，星期六，2024年，5月LRRC定义传统观点：全身转移，有局部癌灶非LRRC现代观点：根治术后随访期间（不少于两年）发现局部肿瘤，或手术野范围发现与原发瘤病理相同的癌灶,无论有无远处转移(肝/肺/骨)?无论2年/2年在手术野的复发，手术残留或微癌灶遗留是根本原因第11页,共32页，星期六，2024年，5月LRRC形式及临床表现LRRC最常见部位：吻合口、会阴部、骨性骨盆（骶前、骶骨、骨盆侧壁）、盆内邻近脏器、淋巴结、腹膜第12页,共32页，星期六，2024年，5月LRRC临床表现与形式因前次术式的不同而异保肛手术后LRRC表现为便血、便频、里急后重或大便习惯改变指检常可扪及直肠肿块，指套染血吻合口复发最多见，部分是吻合口腔内复发，多数为腔外复发浸润吻合口，黏膜相对正常，后者更易侵及盆腔内邻近脏器第13页,共32页，星期六，2024年，5月Miles术后LRRC表现为会阴部复发，包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等，盆内复发90%病例侵及骶前、骶骨、骨盆侧壁，形成冰冻骨盆复发时常有会阴部下坠、持续性会阴骶尾疼痛并放射至下肢，会阴部或经阴道可扪及肿块或硬结会阴部窦道经久不愈也提示复发第14页,共32页，星期六，2024年，5月复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴道等，出现尿血、排尿困难、阴道出血淋巴受侵至下肢水肿早期复发患者症状隐匿，常规随访检查至关重要第15页,共32页，星期六，2024年，5月LRRC的外科处理传统观点LRRC已属晚期不宜手术，仅采用放、化疗等姑息治疗来缓解症状现代观点比较一致积极的再次手术干预，扩大挽救性手术，能极大改善LRRC的预后由于手术死亡率、并发症相对增加，目前对直肠癌根治术后LRRC外科介入的时机与方式尚有不同观点第16页,共32页，星期六，2024年，5月再手术的难点手术后腹腔盆腔粘连及盆腔解剖结构变化，尤其首次手术后补充放疗，腹腔粘连广泛，手术难度及风险加大。术前需充分准备，除常规的腹盆腔CT、磁共振外，膀胱镜、阴道超声等检查可了解盆腔脏器，尤其髂血管、膀胱、阴道后壁、子宫附件情况。肾盂、输尿管造