手术室运用PDCA循环提高手术送检标本规范率PDCA成果汇报.docx

手术质量监控指标分析报告

一、基本情况

1.改进名称：提高手术送检标本规范率

2.改进科室：手术室

3.改进时间：2016年6月至2016年12月

二、问题描述

活体组织病理标本是外科疾病的第一诊断，具有不可替代和无法重复性，对病人治疗及病情预后有着非常重要的意义。手术室标本管理是手术室护理工作中一项非常重要的内容，管理不当将引发医疗纠纷。目前我科虽然有专人负责，但是还是经常发生各种错误。2016年初，依据《三级妇产医院评审标准(2011年版)》,要求手术标本送检规范率≥90%,我院未能达到目标值。

三、质量改进小组

1.组长：

2.组员：

3.记录员：

四、改进目标

1.监测项目：手术标本送检规范率

2.目标值：≥90%

五、现有流程及原因分析

2016年6-10月送检标本及信息不合格的原因分析：

2016年6-10月不合格报告原因分析

(47/209),22.5%(89/209),42.6%

(47/209),22.5%

(44/209),21.0%

(29/209,13.9%

■固定液不足

■固定液渗漏

■标本遗漏

■信息不全或错误、字迹不清

经过分析发现，送检标本及信息不合格主要为信息不全或错误、字迹不清，固定液不足，固定液渗漏，标本送检不及时。我们科通过鱼骨图的方式寻找真因。

工具

工具

版本太多

手术多，接台快

字迹潦草

标本袋标

签字迹不

消

手术多，接态度不端正

台快护士核对不准确

培训不到位监督力度不够

人员

态度不端正

医生填写不全或错误

专业知识缺

乏

信息不全或错误

信息系统无法导入

表单不统一

培训不到位

环境

环境

标本存放箱转

运箱不合理标本挤压

标本过大

存放标本过)

核对不到位护士

人员

工具

标本存放箱和外送箱不合理

标本固定知识缺乏

护士核对不到位

人员

工具

标本质量欠佳

标本袋渗漏

态度不端正

医生

粗心

标本袋封口不严

标本袋质量欠佳

标本袋渗漏

标本袋版本不好

态度不端正

医生固定液加太少

专业知识不扎实

标

标本固定液渗漏标本固定液不足

环境

环境

标本转运箱不可上锁

送检制度不完

标本过小

护士

与病理科工人交接不仔细

人员

病理科工人

转运时打开标本转运箱

各科室标本混

放

标本送检不及时

标本转运箱不可上锁

工具

态度不端正

六、改进计划

问题

要因

对策

负责人

信息不全或错误

培训不到位

加强病理单填写规范及核对方法的培训

标本袋标签字迹不清

采用打印标签取代现如今的手写标签

表单不统一，版本多

联系信息中心，统一标本送检申请单、标本送检登记表格式

监督力度不够

器械护士下台后对病理单和标本袋进行核对

质检小组建立督查本，每周收集汇总问题

固定液渗漏

标本袋质量欠佳，标本易倾倒

使用立式标本袋

标本过多存放时挤压

完善送检流程：改变原本一天一次的送检模式，改为一天上午下午两次收标本

更换标本存放箱和转运箱

固定液不足

标本固定相关知识缺乏

加强标本送检相关知识及注意事项的培训

加强监督工作

标本袋渗漏

更换标本袋

标本送检不及时

标本外送箱不可上锁

更换标本外送箱，采用可上锁的箱子，且手术室采用专门的标本外送箱，转运过程中上锁，标本送检过程中不能打开标本外送箱

送检流程、制度不完善

完善送检流程和制度

七、对策实施

对策一、加强培训

实施步骤：

1.培训内容：《手术病理标本申请单》《手术标本送检单》填写规范、标本送检流程及制度、标本送检注意事项。

2.采用科会、晨间提问等方式对标本管理制度和处理流程进行学习及反馈。

3.将标本管理制度和标本处理流程列入培训计划，完成岗位培训考核通过者才有资格单独处理标本。

4.新进人员未具备独立上岗资格时由带教老师或者巡回护士负责处理标本，或者在带教老师的指导下方可处理标本。

时间

学习内容

学习形式

负责人

2016.09

《标本送检制度》

小讲课

2016.10

《手术病理检查申请单》《病理标本送检签收单》填写规范

手术病理标本送检相关知识

小讲课

《标本送检流程》

每月

标本送检存在的问题

科会反馈

不定时

标本送检制度和流程

晨间提问

对策二、规范统一各类表单

实施步骤：联系信息中心和病理科，对标本送检过程中使用的表单(《手术病理标本送检申请单》《手术送检标本登记表》)进行统一，使其更合理、规范。

杭州市妇产科医院(住院)

唐号300姓名童小红性别年龄36岁科别