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科室院感自查存在问题及整改措施范文(6篇)

篇1科室院感自查存在问题及整改措施

按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求，我们在全

院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室

为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死

角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。现将此次

我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、主要措施和

已做到位的工作如下：

(一)、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展：

医院感染管理实行院长领导下，一位副院长分管,成立了医院感染

管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的

医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层

抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。

（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管

理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，

消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感

染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医

疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并

要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院

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感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情

况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好

(三)、加强对重点科室的院感管理工作：对全院重点科室、

部门，如产房、手术室、消毒供应室、检验科的空气、物体表面、

医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测。消毒

供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无

菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质

量。院感科随机抽查，发现问题，及时督促整改。

(四)﹑抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作：严格按照

消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期

开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、

紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好

相应的痕迹资料。

（五）、对抗菌素的管理：积极协助医务科、药剂科做好合理

使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间

的桥梁作用，加强和提高临床医生关于预防术后感染的正确认识。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定抗菌药物临床应用分级、

分线管理制度合理使用抗生素。同时加强药房监管力度，一月一

点评，提升点评内涵及建设性意见，院感办与医务科收集总结后，

一季度一分析并进行奖惩通报，及时将存在问题反馈科室，要求

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整改并落实。力求门诊抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生

素使用率控制在60%，达到上级规定。

（六）、一次性物品管理：

对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查

职责。凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有

消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库存

有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存

放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取

毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。

（七）、医疗废物管理：

医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，对全院4个科室

治疗室进行改造，都有了独立的医疗废物处置间，添置了必要的

医疗废物装置，如医疗废物桶、各种型号专用医疗废物袋、利器

盒等。使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等

做到规范管理，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院

医疗废物处理流程规范到位,与处置单位人员交接、双签名制度。

二、通过自查我们还存在诸多问题：

（一）、职工院内感染知识与控制意识浅薄。

（二）、医务人员手卫生依从性差。

（三）、抗菌素使用不规范。

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（四）、消毒隔离细节做得不够

（五）、医护人员对院感病例上报不积极(有漏报现象)。

（六）、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不

够