直肠癌诊疗图解.ppt

T1～T4期淋巴转移风险依次为5%～10%、15%～20%、30%、50%。?经直肠US、CT、MRI检查临近器官侵犯的敏感性相似，但MRI检测淋巴结转移的敏感性和特异性较差。?当淋巴结直径5mm、边界不清或呈现异质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非所有阳性淋巴结均能满足上述条件。除了CRM外，MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移（N分期）010302标准的TME局限于直肠系膜内，因此若MR提示存在直肠系膜外淋巴结转移，应行更广泛的手术切除或巩固性的放疗。无论淋巴结浸润程度多寡（图12），均提示预后不良。*直肠癌诊疗图解肿瘤中心三区李土华直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，其中低位直肠癌占全部直肠癌的70％左右。1说到直肠癌治疗，就不得不提放化疗后直肠全系膜切除术（TME，包括直肠、直肠周围系膜脂肪及周围淋巴结等）、新辅助放化疗。2图1肿瘤穿透直肠肠壁累及系膜脂肪和淋巴结，沿直肠系膜筋膜的切缘无肿瘤浸润，可行TME。对直肠癌患者进行准确分期，有助于判断患者能否行TME以及是否需要新辅助放化疗。01MRI是直肠癌局部分期最准确的手段，让我们通过这篇图谱一起来学习一下。02T3亚组T3肿瘤定义为侵犯超过直肠固有肌层，但侵犯的距离差异很大。ESMO标准:T3a为肿瘤＜1mm，T3b为肿瘤1～5mm，T3c为肿瘤5～15mm，T3d为肿瘤＞15mm。Shin等分析的291例T3直肠癌患者中，按侵犯深度将T3分为4个亚组:T3a为肿瘤＜1mm，T3b为肿瘤1～5mm，T3c为肿瘤5～15mm，T3d为肿瘤＞15mm，5年DFS在4个亚组人群中分别为，86．5%，74．2%，58．3%和29%(P＜0．001)。盆腔的磁共振(特别是高分辨成像序列的T2加权成像)，除了常规的T和N分期之外，在T3的亚分期、环周切缘受累情况、腔外脉管侵犯（EMVI）、以及盆腔淋巴结转移具有非常明显的优势。MRI评估直肠癌肿瘤位置直肠位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间，直乙交接约在肛缘以上15cm处，距肛缘15cm以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。01由于MRI无法确定肛缘，只能通过肛门直肠角判断（图4）。02有meta分析显示，MRI评估肿瘤穿透直肠壁深度的敏感性达94%，并且能清楚显示周边盆腔软组织结构，所以MRI是标准的术前评估非表浅型直肠肿瘤的手段。MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（US）能够更准确地区分T1和T2。MRI检测直肠周围组织浸润的敏感性为82%，肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可表现为直肠周围浸润（图7），为了避免分期不足，出现直肠周围浸润即作为T3期肿瘤。穿透固有肌层，粗箭头示固有肌层外缘可见毛刺样低信号T3分期，黑色箭头示不规则形的稍高信号病灶CT应用于直肠癌T分期的局限性分期不足或者分期过度。原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。MRI禁忌症时选择。图1患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精囊腺粘连，切除了部分精囊腺组织，术后病理检查证实精囊腺旁见癌侵润图3-4是两例T2期过度诊断为T3期的病人，CT影像见肿瘤处直肠外壁形状不规则，脂肪间隙模糊，有条索状影。术前均诊断为直肠癌侵犯全层，术后病检为肿瘤侵犯肠壁肌层。用MRI术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直肠系膜筋膜（MRF）间的关系，是治愈性TME是否可执行的解剖基础。01CRM指的是手术解剖表面，对应于直肠的无腹膜部。CRM阴性是指肿瘤边缘和手术切缘之间的距离≥1mm，其局部复发率显著低于CRM阳性的肿瘤。02CRM是局部复发最有力的预测因子。CRM1mm提示局部复发风险高，CRM为1～2mm提示局部有复发风险，2mm提示局部安全（图3）。*