中医病历书写基本规范(必威体育精装版) .pdfVIP

中医病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影

像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检

查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形

成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使

用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规

范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录

清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责

任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的

医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病

历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记

录。

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第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包

括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署

知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患

者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或

被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签

字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者

近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患

者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十二条门（急）诊病历内容包括

门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报

告）、医学影像检查资料等。

第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年

__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药

物过敏史等项目。

第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往

史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗

意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的

体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

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第十六条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点

记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中

医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢

救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容

及要求执行。

第三章住院病历书写内容及要求

第十七条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同

意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病

危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病

理资料等。

第十八条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查

体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为

入院