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叶天士痹证简述

叶天士治痹医案的分型证治

(一)叶氏治痹医案的分型

1．对痹病一般症状的描述

在所收集痹病医案中，患者大多有不同程度的关节肿、痛、麻、

强及功能受限等临床表现，叶氏原文多描述为“筋骨不甚舒展”、

“筋骨不舒”、“强”、“硬强”、“不能转舒”、“拘挛”、

“屈伸不舒”、“伸缩

不能自得”等。在所有病案中，临床表现以疼痛伴肿胀者为多，

单纯表现为局部麻木者少。

2．主要证的临床表现

通过对叶氏治痹医案的作全面的归纳和分析，并参照叶氏在医案

中所描述的具体症状(肿、痛、麻、强及功能受限等不同表现的描述)

及所下诊断，将所收集的痹病医案大致分为7种证型，分别为风湿

型、寒湿型、湿热型、寒热错杂型、体虚型、痰阻经络型、其他

型。

(1)风湿型：主要症状有：(风湿阻遏经隧)为肿为痛。痛痹无力，

周身汗出。周身痹痛。骨骱走注行痛，痛在四肢，湿凝为肿。走痛而

肿，大便溏泄，脉涩。身体重著，不能转舒。大汗连出，痛仍不止，

而大便反滑。自痛时筋挛、筋纵、筋缓。游走，肉腠浮肿。肢节流走

疼痛、一

身肿痛、腰腹已下骨骱肢节沉痛、肢节痛等。突出了风湿痹证关

节疼痛游走不定，病及一个或多个关节，以及肢节沉重疼痛，湿阻经

络等特点。

(2)寒湿型：主要症状有：左脉如刃，右脉缓涩。寒湿滞于经络，

身半以下筋骨不舒，二便不爽。汗出形寒泄泻，四肢痹痛甚于午后午

前，肢腠麻痹，足膝为甚。痛久流及肢节骨骱，屈曲之所皆肿赤。冷

痛。遇冷、饮冷则病、形寒、形凛、畏冷、(关节)得暖得摩稍适，疼

痛拘挛，

重着不移等。突出了该型寒湿阻滞经络，肢体关节疼痛剧烈，痛

有定处，遇寒痛增的临床特点。

(3)湿热型：主要症状有：左脉弦大，面赤痰多，大便不爽。目彩

油光，腰痹痛。周身痹痛，舌干咽燥。灼及经络，气血交阻。(关节)

其痛如烙，畏热，屈曲之所肿赤，舌黄痰多，脉数。突出了湿热痹证

以湿热阻滞稽留，关节热痛津伤为主的特点。

(4)寒热错杂型：主要症状有：一身尽痛，外寒里热。受风寒已从

热化，关节痛、肿。体质阴虚。口干咽燥，津液不得升降，脉数等。

以邪郁热化，寒热错杂为特点。

(5)体虚型：①肝肾亏损型。主要症状有：筋骨痛软无力，酸痛，

乏力。周身痹痛，暖护良久乃温。腰脊伛偻形俯，尿频且多，脉沉，

脉小、脉细等。以久痹损伤肝肾，肢体痿软乏力，关节变形为特点。

②气血亏虚型。主要症状有：右脉大，气短闪烁欲痛。筋骨痛软，手

足如坠如无。周身汗出、气弱，脉缓、脉右大等。以气血虚弱，正气

不足为特点。

(6)痰阻经络型：主要症状有：肢麻，痰多．腿麻，有痰，(疼痛)

入夜尤甚等。以痰阻经络，肢体关节麻木疼痛为特点。

(7)其它型：不具备上述六型的典型表现，或兼夹症太多，无法分

型者。

（二）各证型的治法、方药及案例选绎

1．风湿型

基本治法：祛风除湿，通络止痛

基本方：白术黄芪当归桂枝苡仁茯苓防风片姜黄煨姜大枣

方药加减：(1)风湿内蕴，阻遏经隧：症见“骨骱肢节沉痛”，

“一身肿痛”等症，可加细辛、独活、制白松香、威灵仙。指节痹痛、

“口腻粘连”，治宜宣通气分，分利湿邪为主，可在基础方上加减使

用苏梗、杏仁、木防己、厚朴、茵陈、蚕沙花粉等宣气除湿之品；(2)

风湿化热，症见“风湿热走痛。二便不通”者，可加减使用寒水石、

郁金、生石膏、

木通等。如见“肌肿而痛，畏热”等症，用二妙散加减，加炒黄

柏、茅术、刺蒺藜、木防己、秦艽、钩藤等清热化湿之品。

案例一(《临证指南医案-痹》)：王努力。经气受伤，客邪乘卫阳

之反而入。风湿阻遏经隧，为肿为痛。大汗连出，痛仍不止，而大便

反滑。其湿邪无有不伤阳气者。固卫阳以却邪。古人正治，以湿家忌

汗耳。生于术、防风根、生黄芪、片姜黄、桂枝木、海桐皮、羌活、

独活。

又人参、生于术、黄芪、炒当归、川桂枝、炙甘草、煨姜、南枣。

案例二(同上)：蒋氏便溏食少，腰腹已下骨骱肢节沉痛。人参生

于术制白松香茯苓汉防己北细辛川独活苡仁

2．寒湿型

基本治法：温经散寒，祛风除湿

基本方：附子白术狗脊桂枝茯苓木防己

方药加减：(1)寒湿阻滞经络，湿