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安全生产许可证变更申请表
申请编号:受理编号:
申请时间:受理时间:
建筑施工企业安全生产许可证
变更申请表
企业名称填报日期年月日
本人(法定代表人)(身份证号码)郑重声明,本企业填报的《》
及附件材料的全部内容是真实的,。本企业本企业愿意接受建设主管
部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚
企业法人代表:
(签名)(企业公章)
年月日原企业名称变更后企业名称原注册地址(邮编)变更后
注册地址经济类型变更后经济类型组织机构代码变更后
组织机构代码原企业法定代表人变更后企业法定代表人移动电话
办公电话主项资质变更后主项资质增项资质变更后增项资质资质证
书编号变更后
资质证书编号原安全生产许可证编号变更后安全生产许可证编号
二、企业主要负责人简况
法定代表人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电
话安全生产考核
合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经理姓名性别最
高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核
合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经
理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考
核
合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简
况
序号姓名
级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证
书有效期
注:级别一栏填写项目经理资质等级(一级、二级、三级)
四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电
话移动电话安全生产考核
合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理
人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书
编号证书有效期注:本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现
场专职安全管理人员。五、特种作业人员六、安全生产许可证审批情
况
区县(自治县)建委
审查意见
负责人签字:(公章)
年月日
市铁路、水利、交通、通信等
专业工程
行业主管部门
审查意见
负责人签字:(公章)
年月日
市建委
审批意见
审批负责人签字:(公章)
年月日
安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类
型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年月日至年月日许可范
围建筑施工注:单位名称、单位地址、经济类型、主要负责人由企业
填写
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