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抗结核药所致药物性肝损伤诊治指南（2024年版）

根据全球近年来的相关领域研究进展，更新现有的文献证据，中华医学会结核病学分会对指南进行修订和更新，形成了《抗结核药所致药物性肝损伤诊治指南（2024年版）》。本指南共形成23条推荐意见，为抗结核药所致药物性肝损伤（ATBDILI）的规范诊治提供了临床证据和决策依据。

主要更新要点

本次指南更新内容主要包括以下几个方面：

（1）流行病学：ATBDILI发生率全球呈现明显的上升趋势，我国为9.5%~14.1%。

（2）危险因素：强调减少或避免其他损害肝脏药物的合并应用，中药的合并应用需评估获益与风险。

（3）发生机制：可分为固有型、特异质型和间接型。ATBDILI的发生与多种机制相关。

（4）ATBDILI的诊断：提出肝脏生化诊断阈值标准仅适用于急性DILI的诊断，不适用于慢性和特殊表型DILI的诊断。伴基础肝病患者，当转氨酶较基线水平升高1倍或肝脏生化指标显著恶化无法用基础肝病解释时，应怀疑DILI的可能性。在RUCAM量表的应用基础上，建议结合专家意见进行因果关系评估，避免误诊及漏诊。

（5）ATBDILI的严重程度分级：调整为4级。

（6）保肝药物：推荐根据ATBDILI的肝损伤类型应用保肝药物。

（7）抗结核药物：环丝氨酸和利奈唑胺可在不能组成有效抗结核治疗方案时应用；对于合并基础肝病或其他疾病的患者，可进行多学科会诊，在专业药师的参与下制定个体化方案。

ATBDILI的危险因素

【推荐意见1】?明确危险因素可以预防和早期发现ATBDILI。NAT2慢乙酰化基因型和GSTM1基因变异、高龄、肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、HIV感染、营养不良和酒精（乙醇）摄入是ATBDILI的危险因素（2，B）。

ATBDILI的临床分型

【推荐意见2】疑似ATBDILI患者需计算R值，R值=（ALT实测值/ALTULN）（/ALP实测值/ALPULN），ALT、ALP值应在同一天获得，最多间隔不超过48h，在病程中的不同时间计算R值，有助于准确判断DILI的临床类型及其预后（2，C）。

ATBDILI的诊断和鉴别诊断

【推荐意见3】完整的病史采集应包括：既往用药史、临床特征、肝脏生化指标动态改变特点、药物再刺激反应、伴随疾病和基础肝病等（4，B）。

【推荐意见4】肝脏生化检查至少包括：ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil、白蛋白，必要时测定凝血酶原时间或?INR（3，B）。

【推荐意见5】疑似ATBDILI患者应常规行腹部影像学检测（3，B）。

【推荐意见6】肝活组织检查有助于DILI的诊断和鉴别诊断。下列情况应考虑肝活组织检查：（1）经临床和实验室检查仍不能确诊DILI，尤其是不能排除自身免疫性肝炎且考虑应用免疫抑制剂；（2）停用可疑药物后，肝脏生化指标仍持续上升或出现肝功能恶化的其他迹象；（3）停用可疑药物1~2个月，肝脏生化指标未降至峰值的50%或更低；（4）怀疑慢性DILI或伴有其他慢性肝病时；（5）肝移植、骨髓移植等器官移植后出现的肝损伤（4，B）。

【推荐意见7】诊断急性ATBDILI时，肝脏生化检测需达到下列2个阈值标准之一：（1）ALT≥3×ULN和（或）TBil≥2×ULN；（2）AST、ALP和TBil同时升高，且至少1项≥2×ULN（4，C）。

【推荐意见8】ATBDILI的诊断标准：（1）有使用可能引起肝损伤的抗结核药物暴露史。（2）停药后异常肝脏生化指标迅速恢复：肝细胞损伤型患者血清ALT峰值水平在8d内下降≥50%为高度提示，在30d内下降≥50%为重要提示；胆汁淤积型患者血清ALP或TBil峰值水平在180d内下降≥50%为重要提示。（3）排除其他病因或疾病所致的肝损伤。（4）再激发反应阳性。上述诊断标准中的3项符合即可确诊为ATBDILI，（1）、（2）两项符合为疑似病例，实践的中的ATBDILI绝大多数为疑似病例（3，B）。

【推荐意见9】对于造成严重肝损伤的药物，尽量避免再次应用（4，B）。

【推荐意见10】推荐RUCAM量表作为因果关系评估的主要方法。8分为极可能，6~8分为很可能，3~5分为可能，1~2分为不太可能，≤0分为可排除。在联合应用多个肝损伤抗结核药物、伴随基础肝病、新药临床试验等情况下，按照RUCAM量表评估ATBDILI的可靠性会降低，造成漏诊或误诊，建议结合专家意见进行因果关系评估（3，B）。

ATBDILI