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吞咽障碍与肺部感染的临床现状分析及新策略

肺部感染在全球各年龄组人群中都有较高的发病率和致死率，是导致高龄、危重症、免疫功能抑制、失能等患者在临床上发生严重不良结局事件的重要影响因素。现有研究表明，合并吞咽障碍的肺部感染患者临床预后往往较差[1]，而早期的吞咽功能筛查有利于降低特定群体肺部感染的发生风险[2-3]。鉴于吞咽与呼吸系统在生理解剖学和病理生理学方面均存在客观联系，吞咽障碍与肺部感染之间的临床相关性日渐受到关注。基于此，本文就“吞咽障碍与肺部感染”主题进行述评，梳理和分析吞咽障碍与肺部感染的临床现状，并从“中枢-外周-中枢”闭环康复理论、全周期康复理论和“临床-康复-护理衔接”理论三个方面提出相关的临床干预策略。

1.“吞咽障碍与肺部感染”的临床现状分析

1.1“吞咽障碍与肺部感染”的临床联系

近年来，国内外已有多项临床研究以不同疾病患者为研究对象，围绕吞咽障碍与肺部感染的相关性进行探索，据报道，吞咽障碍是住院患者发生吸入性肺炎[4-7]和卒中相关性肺炎[8-10]的重要危险因素，并可增加住院患者各种不良结局事件的发生风险。已有文献报道，老年社区获得性肺炎患者的吞咽障碍发生率约为34%[11]。此外，一项吞咽造影相关研究表明，老年社区获得性肺炎患者食团渗漏的发生率为30.6%～36.1%，隐性误吸的发生率为16.7%[12]。肺部感染亦是气管切开患者的常见并发症，多项研究证实，吞咽障碍、留置胃管均为气管切开患者发生肺部感染的独立危险因素[13-14]。

吞咽时声门闭合以及异物诱发咳嗽反射是气道保护与防御的重要表现，在各种病理因素的作用下，声门闭合异常及咳嗽反射受损易导致误吸和肺部感染的发生。咽期吞咽障碍患者异常的喉上抬运动可造成声门闭合不全、环咽肌开放不完全等，从而导致渗漏或咽腔残留的食团误入声门下呼吸道[15-16]。医源性因素，如留置胃管、气管切开、气管插管等，易造成咽喉结构局部损伤；人工气道的存在也会严重影响喉上抬运动和声带运动[17]。重症监护室获得性衰弱患者、围手术期患者、肌少症患者、老年衰弱患者等特殊群体常因呼吸肌功能下降而影响咳嗽及排痰功能，从而导致呼吸道异物或分泌物清除困难[18-20]。此外，亦有研究表明，口腔内致病性微生物与肺部感染的发生密切相关，提示口腔卫生状态不佳将增加患者误吸后肺部感染的发生风险，尤其是老年衰弱、病情危重、免疫功能受损等群体[21-22]。

总的来说，吞咽障碍和肺部感染普遍见于临床上各个科室的患者，尽管年龄、疾病类型、病情严重程度等临床背景不相同，但上述患者的吞咽障碍和肺部感染之间均存在必然联系。吞咽障碍的风险因素因各个科室的患者特征不同而有所不同，常见的风险人群特征包括长期卧床、中枢神经系统病变、留置人工气道或管道、口咽喉部器质性病变、高龄、呼吸肌衰退等。误吸是吞咽障碍和肺部感染之间的关键联系，因此每位临床工作者都应该重视高危患者的误吸风险管理工作。

1.2“吞咽障碍与肺部感染”的临床风险管理

吞咽功能的早期筛查是误吸风险管理的第一步。目前，临床上常用的床旁吞咽功能筛查方式主要为饮水试验（如洼田饮水试验）和量表评估（如进食评估问卷调查工具-10、标准化吞咽功能评估量表等）。洼田饮水试验和容积-黏度吞咽测试常被用于误吸风险筛查与评估，吞咽液体后可以通过患者的咳嗽、音质改变以及血氧饱和度变化来判断是否存在误吸[23]，筛查阳性者需要进一步完善临床吞咽功能评估，包括病史评估、口颜面及喉部功能评估、床旁进食评估等，必要时需要通过吞咽造影检查、软式喉内窥镜检查等进行精准评估[24]。虽然目前有很多可用的吞咽功能筛查工具，但这些筛查工具的敏感度和特异度均存在较大差异，对于误吸风险的早期识别仍缺乏可靠的、特异度高的筛查工具，尤其是隐性误吸风险的早期识别[25]。此外，目前不同级别医疗机构和不同科室对于住院患者的误吸风险筛查亦尚未形成标准的、规范的实践流程。

近年来，国内多名护理学专业学者针对住院患者误吸风险管理模式进行了探讨与研究，并提出了闭环路径管理[26]、多学科分级协作管理[27]、集束化管理[28]等多种管理模式，但尚未形成明确共识。此外，不同科室（如康复医学科、神经内科、口腔医学科、耳鼻喉科、重症医学科等）的临床医师、康复治疗师、营养师等医务人员亦在各自的专业领域进行求索，在改善吞咽功能、防治误吸、降低吸入性肺炎发生率等方面不断优化临床策略。尽管如此，目前住院患者误吸风险管理的标准化体系仍难以构建，相关原因主要包括：①康复医学与临床上其他学科之间的合作仍欠紧密，“临床-康复-护理衔接”不完善；②医务人员对误吸防治的知信行水平参差不齐，对患者和照护者的健康宣教工作不足；③现有的误吸防治措施并未针对不同科室的患者特点形成个体化指导；④社区及家庭康复延伸不充分等。

患者的误吸风险管理