慢性肾脏病患者运动康复依从性量表一般资料.docx

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慢性肾脏病患者运动康复依从性量表一般资料

1.您的性别[单选题]*

○男

○女

2.您处于以下哪个年龄段[单选题]*

○45岁以下

○46到65岁

○66岁以上

3.您的居住地[单选题]*

○城市

○农村

4.您的文化程度[单选题]*

○初中以下

○高中或中专

○本科或大专

○硕士以上

5.过去1年,您的平均月收入[单选题]*

○小于4999元

○5000~9999元

○10000元以上

6.您的婚姻状况[单选题]*

○未婚

○已婚

○离异

○丧偶

7.您的原发病[单选题]*

○慢性肾小球肾炎

○高血压

○糖尿病

○其他

8.您的慢性肾脏病治疗方式

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