肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(全文).doc

肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(全文)

前言

肝素诱导的血小板减少症(heparinInducedthrombocytopenia，HIT)是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡[\t/CN112137201806/_blank1,\t/CN112137201806/_blank2]。

HIT分为Ⅰ型和Ⅱ型，两种类型在形成机制、发生时间、临床处理和结局等方面均显著不同。HITⅠ型为良性过程，发生率为10%～20%，通常发生在使用肝素后的1～2d，血小板计数可轻度降低，一般不低于100×109/L，不会导致血栓或出血事件，在不停用肝素类药物的情况下可自行恢复，不需要停药和特殊处理，但应注意与其他类型血小板减少症相鉴别(详见下文鉴别诊断)。HITⅡ型为免疫相关性，其主要特征是血小板计数显著降低、伴/不伴有严重血栓栓塞风险，其中血栓形成及栓塞并发症是导致HIT患者死亡和病残的主要原因，尽管现有治疗已经明显改善了临床结局，但因HIT导致患者截肢及死亡的比例仍高达20%～30%[\t/CN112137201806/_blank3,\t/CN112137201806/_blank4]。除非特别说明，目前文献中、临床上和本共识所指的HIT是HITⅡ型。

为更好地规范HIT患者的诊断和治疗，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员组织国内专家，成立《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》(2017)(简称《共识》)编写委员会，在参考国际相关指南、共识以及相关研究文献的基础上，结合中国HIT的防治现状，撰写了本《共识》。期望本《共识》中所提出的指导性建议，有助于提升中国心血管及其他相关学科医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范。

本共识为国内首部。考虑到我国HIT流行情况不详，相关研究不多，临床报道比较有限，本共识所有建议均基于国内外相关研究证据、指南推荐及权威专家意见，并经专家组充分讨论形成。

流行病学

由于诊断手段不足，HIT的确切发生率尚不清楚，美国胸科医师学会(ACCP)《抗栓治疗和血栓预防指南》第9版(ACCP9)汇总的数据为0.1%～5.0%(\t/CN112137201806/_blank表1)。研究结果表明，在肝素暴露人群中，HIT混合抗体阳性率可达20%以上，但临床HIT实际发病率很低。国内目前尚无关于HIT发病率的流行病学资料，2006至2016年间在国内期刊上发表的57篇相关文献多为个案报道，以普通肝素(unfractionatedheparin，UFH)诱发的HIT为主，少数为低分子肝素(lowmolecularweightheparin，LMWH)，其中仅有少数进行了HIT混合抗体检测，全部患者均未经确认性试验(如5-羟色胺释放试验或IgG特异性抗体检测)验证。

表1

不同类型患者和肝素暴露情况下HIT发生率[\t/CN112137201806/_blank1]

相关危险因素

HIT发生的风险与肝素类药物的类型、肝素暴露时间、暴露方式(静脉/皮下使用、体外循环和各种体外装置、肝素冲管或封管等)、剂量及治疗策略、患者人群、全身性炎症、创伤程度以及性别等有关(\t/CN112137201806/_blank表1)。此外，牛源性肝素高于猪源性肝素，治疗剂量可能高于预防剂量，接受UFH高于LMWH，外科患者高于内科患者，其中心外科手术和骨科大手术患者应用UFH时HIT风险(1%～5%)高于内科和产科患者(0.1%～1%)，严重创伤接受外科大手术治疗患者HIT风险高于其他患者，女性患者高于男性患者。

病理生理机制

血小板释放的血小板第4因子(plateletfactor4，PF4)是天然的肝素灭活剂，PF4与肝素分子1∶1结合形成PF4-肝素复合物(PF4-H)后发生构象改变，可刺激免疫细胞产生应答，释放抗PF4-H抗体(即HIT抗体)。HIT抗体主要类型是IgG，循环血液中存留的时间为50～90d，一般不超过100d。

IgG型HIT抗体与PF4-H结合形成大分子复合物IgG-PF4-H，当其血浆浓度显著增高时，能大量结合在血小板表面特异性IgG抗体的受体(FcγRⅡa)上，引起血小板持续活化形成微血栓，并释放血小板微粒。血小板栓子可通过HIT抗体与血管内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素-PF4复合物结合，固定于血管壁形成附壁栓子，并激活内皮细胞。另一方面，IgG-PF4-H还可通过FcγRⅠ受体结合并刺激单核细胞释放组织因子，激活凝血途径，使凝血酶大量生成，最终形成纤维蛋白血栓[\t/CN112137201