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外科教研室罗森亮第十六章

腹部损伤病人的护理

（abdominalinjury）【概述】不论平时和战时均多见，多数腹部损伤同时伴有腹内脏器的损伤。如伴有实质脏器的损伤或大血管损伤，可因大出血而导致死亡。空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此，早期确诊、及时处理和合理的护理，是降低腹部损伤死亡的关健。根据有无腹壁及腹膜的破损分：根据损伤的深度可分为：开放性腹部损伤(穿透、非穿透)闭合性腹部损伤腹壁损伤腹内脏器损伤（实质、空腔）

不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。【分类】开放性主要为锐器所致。01闭合性主要为钝器所致。02注意受伤时间、地点、暴力强度、速度、着力部位、作用方向，受伤时空腔脏器是否充盈等，注意有无合并伤（如骨盆骨折等）。03【病因】0102单纯腹壁损伤其表现同创伤总论（处决于受伤原因、程度及损伤脏器情况）开放性腹部损伤可见伤口，出血、渗液、渗尿、渗粪水，甚至有内脏脱出。（局部肿胀、疼痛、压痛）。【临床表现】实质脏器损伤（如肝、脾、胰、肾等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表现为：腹腔内出血征和全身失血征。即：病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重者血压下降、休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也不严重，出血量多时可有移动性浊音，肝、脾包膜下破裂表现为腹部包块。肾损伤表现为血尿。0102【临床表现】多见于左上腹钝器伤，尤其是并有门V高压、血吸虫病时更易损伤。01中央型（脾实质深部）02分类被膜下（脾实质周边）03真性（实质与被膜）04表现：腹腔内出血和出血性休克05常见实质性脏器损伤脾破裂（占40%）表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆汁溢出腹膜炎更明显。中央型破裂（脾实质深部裂伤）分类包膜下血肿（实质裂伤包膜完整）真性肝破裂（实质与被膜）多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。常见实质性脏器损伤肝破裂（占15～20%）胰腺损伤（占1～2%）多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发现。胰瘘侵蚀强，死亡率高。01表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助诊断。02常见实质性脏器损伤空腔脏器破裂（如胃肠道、胆道、膀胱等破裂），先化学性→后细菌性腹膜炎主要表现为：腹膜炎和全身感染征。由于空腔脏器内容物漏出引起刺激，出现恶心、呕吐、剧烈的腹痛。体查：腹肌紧张（胃穿孔呈板状腹）、压痛及反跳痛。先于损伤局部随后扩散到全腹，最后出现肠麻痹等，空腔脏器内气体游离出腹腔，可致肝浊音界缩小或消失。【临床表现】十二指肠损伤（占3.7%）胆汁、胰液溢出，引起严重的腹膜炎。表现：基本同胰腺损伤，严重腹膜炎，Ｘ线可有膈下游离气体。常见空腔脏器损伤常见空腔脏器损伤小肠破裂（占20～35%）表现：腹膜炎征结肠破裂(占5%)表现：腹膜炎出现较晚，但严重。实验室检查01血尿常规：血常规Hb下降，RBC下降或WBC升高等。尿中有无红C。02血、尿淀粉酶检查，如↑表示胰或十二指肠损伤。03【辅助检查】影像学检查X线膈下游离气体、腹内积气、积液、气液平面或脏器大小、形态改变等。B超：对实质脏器损伤确诊率达90%，可发现血肿、脏器破裂等。CT检查：常用于B超不能明确诊断时采用。【辅助检查】诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术（是诊断准确率较高的手段，阳性率可达90%）诊断性腹腔穿刺（见图）诊断性腹腔灌洗术（见图）腹腔镜检查。剖腹探查术（上述检查还不能确诊，在充分准备的条件下行剖腹探查）。【辅助检查】腹腔穿刺及腹腔灌洗术５00～1000ml无菌生理盐水结肠损伤时—腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗才被发现。尿液-膀胱破裂食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性）抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾）混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤)肠内容物—多为小肠破裂（化验为碱性）抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管）根据抽出液来确定是何种脏器损伤：【辅助检查】【处理原则】现场救治：顺序：呼吸心跳骤停通畅呼吸道止血抗休克骨折固定软组织转送。禁用止痛药开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。疑内脏伤者应详细检查和观察，在积极抗休克的同时，争取早手术探查。01非手术治疗02严密观察（生命体征、腹部情况、其他）03半坐卧位。04禁食、禁饮。05胃肠减压。06补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克）07防治感染。08尽快