心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2).pdf

中围循环杂志2014年1月第29卷第1期(总第187期)ChineseCirculationJournal，January，2014，Vo1．29No．1(SerialNo．187)9

心血管急症救治

(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)

张海澄

摘要心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄而增加。新版房颤指南明确规定，对

于持续时间不到48h的阵发性房颤患者，在复律前亦应先进行全身肝素化抗凝治疗；对于持续时间超过48h的房颤，

可以按照既往指南提出的前三后四原则(有效抗凝3周后复律，复律后再有效抗凝4周后停用)，也可直接进行经食

管心脏超声检查，超声未发现血栓征象则全身肝素化后转复。对于心室功能稳定(左心室射血分数040)，无／或仅

有轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者，建议采用宽松的心室率控制。但对于症状明显或心功能不全的患者，

仍应采取严格的心室率控制，否则未控制的心动过速可导致心功能下降(尽管是可逆性的)。

关键词心房颤动；急诊；处理；心室率控制

心房颤动(房颤)发生后，由于心房失去了有1．2快速心房颤动急诊处理前如何抗栓?

节律的收缩，心脏排血可减少5％～15％，当心室指南的最大变化是，即便是房颤持续时间不

率明显增快120次／分时，心排血量最高可减少超过48h的患者，如属于卒中／血栓中高危患者，

4()％。这时，房颤患者脑部供血量减少1，快速也应尽早使用静脉肝素加短期口服抗凝剂疗法。

型房颤患者过速的心室率还可引起心肌耗氧量明而对于超过48h且经食管内超声未发现血栓征象

显增加与冠状动脉供血减少，使心功能不全或心的患者，尽管经食管内超声探测房内血栓的敏感

肌缺血加重，严重影响患者生活质量及其预后11-41。性高于经胸超声，但对于直径1cm的血栓仍难

房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，检出，且食管内超声未发现血栓并不表明没有栓

血流状态也明显异常，加上常常不可避免的内皮塞的风险，故在复律前仍需要进行全身肝素化抗

损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。凝治疗。因此，食管内超声检查阳性的意义要远

在复律时血栓容易脱落，随血流到达靶器官，形大于阴性者。如果食管内超声发现房内血栓，患

成栓塞。研究表明，复律前抗凝可以使心房内血者又无紧急复律的情况，应至少抗凝3周后重复

栓消失，减少复律后的栓塞事件』。超声检查，然后决定是否复律I。

因此，对于快速房颤，急诊处理最关键的原房颤给予肝素进行急性抗凝，一般情况下先

则是一抗栓、二评估、三降率、四转复。本文围静脉推注肝素5000单位，然后每小时800~1000

绕快速房颤的抗栓与心室率控制进行讨论。单位维持，监测活化部分凝血酶时间(APTT)延

1先抗栓，抗栓治疗贯穿始终长2倍左右(50~70s)；也可直接静脉推注肝素1．7

欧美必威体育精装版指南一致认为，发现患者房颤之后，mg／kg迅速全身肝素化。

在开始临床评估之前，应当首先开始抗栓治疗，在最初应用华法林抗凝而尚未达标的时间内，

防止由血栓带来的脑栓塞等不良预后且抗栓治也可应用低分子肝素皮下注射每日2次，每次10{)

疗应贯彻患者房颤治疗的始终，称为房颤治疗的IU／kg，同时开始口服华法林每日3mg，监测国际

第一要素II-31。标准化比值(INK)达标后停用低分子肝素。

1．1哪些心房颤动患者可以不抗栓?有关房颤急性复律的循证医学证据尚少，需

除年龄65岁、孤立性房颤(心脏结构、功