腹腔镜袖状胃切除术后胃食管反流病的治疗进展(全文).docVIP

腹腔镜袖状胃切除术后胃食管反流病的治疗进展（全文）

??腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）目前已经成为全世界开展最多的减重术式[1]。相比腹腔镜Roux－en－Y胃旁路术（laparoscopicRoux－en－Ygastricbypass，LRYGB），LSG的减重降糖效果同样明确，而且不改变胃肠道的走行，手术操作简单，术后不易出现营养缺乏等远期并发症[2]。然而，LSG术后患者更易出现胃食管反流（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）的症状[3,4]，表现为食物反流、反酸、烧心、呕吐，包括术前既有GERD患者症状加重和术前没有GERD患者的新发反流。目前，围绕LSG术后的胃食管反流问题，全世界已经开展了诸多研究，随着外科医生对术后GERD的认识的加深，越来越多的GERD治疗手段不断问世。本文就近年来LSG术后GERD治疗进展作一综述。

一、袖状胃切除术后胃食管反流病高发的原因

??GERD是指胃内容物反流进入胸腔引起的不适症状和（或）并发症，其症状主要有烧心、反流、反酸、嗳气等。正常人也会偶尔出现反流情况，其原因是食管下段括约肌一过性松弛（transientloweresophagealsphincterrelaxation，TLESR）[5]。食管下段括约肌（loweresophagealsphincter，LES）是食管最重要的抗反流机制，由胃食管结合部的多种肌纤维组合而成，形成一个高压带，此处压力既高于胃腔，又高于食管中上端，起到强力抗反流作用[6]。而GERD患者，其LES的压力通常较正常人低，胃中酸液与内容物更容易突破这一屏障，涌入食管乃至口咽部，导致反流症状频繁出现。

??LSG术后的患者更易发生GERD主要有以下几点原因：（1）LSG术中去除了大部分胃底胃体后，残胃的容积较术前大大减小，胃内压力升高，胃顺应性下降[7]，一旦进食过快，易导致反流。（2）在LSG术中，切割胃底时不可避免地会损伤LES的胃套索纤维，破坏LES的完整性，导致其压力降低，引起反流[8]。（3）正常形态下的胃底在充盈时可以超过His角，通过形成一个锐角活瓣对胃食管结合部产生压迫，提高胃食管结合部处的压力，起到抗反流作用。His角越锐利，这种活瓣的压迫作用就越强。而LSG术中需要切除胃底，在这之后，His角的形状很可能变钝，胃底的压迫也变弱，使得His角的抗反流作用被破坏。（4）部分患者术前即存在食管裂孔疝，LSG术中如果没有探查患者是否存在食管裂孔疝，术后患者的袖状胃相较术前会更容易疝入胸腔，引起反流症状。

??而且，胃底被切除后，残胃无法进行胃底折叠手术——抗反流的金标准手术，导致患者无法获得面向普通反流患者的标准外科治疗。

二、袖状胃切除术后胃食管反流病的经典治疗方式

??改变生活方式和药物治疗是传统的GERD治疗方式。吸烟，进食高油高脂食物以及咖啡、浓茶都是胃食管反流的高危因素，应当在生活中予以避免。另外，入睡时抬高头侧可缓解夜间反流症状[9]。当术后发生反流时，外科医生通常会给予患者制酸药物控制症状。即使患者反流严重，通过PPI类药物、促胃动力药物及胃黏膜保护剂的应用，绝大多数的患者的胃食管反流症状也可以得到缓解[10]。

??然而，不是所有患者的反流症状都能够被药物控制[11]，针对这类患者，国际上通常采用修正手术进行二次干预，最常使用的术式为LRYGB。Parmar等[12]对10名LSG术后反流严重的患者进行了LRYGB的修正，术后所有患者的反流症状都得到了缓解，并且有8名患者无需再服用药物来控制反流。Poghosyan等[13]对3名患者行LRYGB修正的报道也得到了相同的结果，术后反流得到了很好的控制。并且LRYGB术式本身的减重效果优于LSG，其修正往往会导致患者体重的进一步下降。然而，LRYGB虽然能改善绝大多数的LSG术后反流，但是LRYGB本身的术式缺点会再次出现，引起贫血及营养不良等相关问题，也没有实现许多患者原先不改变胃肠道结构减重的目的，使得第一次手术时做的LSG失去了意义。因此，许多外科医生进行了不改变袖状胃结构来控制反流的尝试。

三、袖状胃切除术后胃食管反流的新治疗方式

??1.再次袖状胃切除（r－LSG）

??再次行袖状胃切除术是近年来新出现的针对术后反流的修正手术术式，首次LSG术中未能将胃底完全切除是术后复胖的最主要原因，故以往该术式主要面向LSG术后复胖的患者[14]。然而目前已经有研究表明首次LSG术后残留的胃底或术后新生的增大胃底亦可能导致术后反流的出现。针对术后残余胃底较多或出现新生胃底，且无明显食管炎的反流患者，可尝试再次行袖状胃切除术，切除残余或新生的胃底（