结核性腹膜炎的诊疗与护理.docx

结核性腹膜炎的诊疗与护理

结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的腹膜慢性、弥漫性炎症。本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，均可为本病的直接原发病灶。以中青年多见，女性略多于男性，为1.2～2.0:1。女性多于男性可能是盆腔结核逆行感染所致。

一、病因及发病机制

本病多继发于体内其他部位的结核病变。结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌，主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物，分别以人与牛为天然宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核分枝杆菌感染腹膜的途径大多以腹腔脏器的活动性结核病灶直接蔓延为主，少数由血行播散引起，常见原发病灶包括粟粒性肺结核及关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。

二、病理

病理特点可分为渗出、粘连、干酪三种类型，以前两型为多见，且可混合存在。

1.渗出型

腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴黄（灰）白色细小及融合之结节。腹腔积液量中等以下，草黄色或淡血性，偶为乳糜性。

2.粘连型

大量纤组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚。肠祥相互粘连可发生肠梗阻。

3.干酪型

多由渗出型或粘连型演变而来，可兼具上述两型病理特点，并发症常见。以干酪坏死病变为主，坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。病灶可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。

三、临床表现

本病多数患者起病缓慢，少数起病急骤者以急性腹痛、高热为主，极少数起病隐匿者无明显症状，仅腹部手术时偶然发现。

1.症状

（1）全身症状结核毒血症状常见，主要是发热和盗汗，以低热或中等热多见。约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。严重结核病如渗出型、干酪型，或伴有粟粒型肺结核、干酪型肺炎的患者，呈现高热并伴明显毒血症状。大部分患者伴有食欲不振、营养不良，表现为舌炎、口角炎等。

（2）腹痛腹痛是结核性腹膜炎常见症状之一，多位于脐周或右下腹，间歇性发作。腹痛发生系因进餐致胃肠反射或肠内容物通过炎症狭窄肠段致局部肠痉挛，故常为痉挛性阵痛，进餐后加重、排便或排气后缓解。腹痛呈阵发性加剧者则多数考虑不完全性肠梗阻所致。肠系膜淋巴结结核、腹腔其他结核干酪样坏死灶破溃或肠结核急性穿孔时则可表现为急腹症。

（3）排便异常腹泻常见，一般每天排便2～4次，严重者每天达10余次，粪便呈糊状、不含脓血，不伴里急后重。腹泻主要由腹膜炎所致的胃肠功能紊乱引起，偶可由伴有溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起肠管内瘘时也可引起。有时腹泻与便秘交替出现。

（4）腹胀多数患者出现腹胀，系因结核毒血症状或腹膜炎时肠功能紊乱所致，也可由腹水或肠梗阻引起。

2.体征

（1）一般状态患者呈慢性病容，后期消瘦、贫血、水肿等。

（2）腹部体征

1）视诊患者伴有腹水或肠梗阻时，腹部膨隆，可呈蛙形腹。

2）触诊腹部柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征，系因腹膜炎症、增厚、粘连所致；多数患者有腹部轻微压痛，少数压痛明显，且有反跳痛，常见于干酪性腹膜炎；腹部包块常见于粘连型或干酪型结核性腹膜炎者，多位于脐周、大小不一、边缘不整，表面粗糙呈结节感、不易推动，系由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。

3）叩诊结核性腹膜炎多为少量至中量腹水，若超过1000mL时则出现移动性浊音阳性。

4）听诊腹泻时患者肠鸣音活跃；便秘时肠鸣音减弱。

四、并发症

肠梗阻常见，多发生于粘连型；肠瘘一般多见于干酪型。往往同时有腹腔脓肿形成。

五、医学检查

1.结核菌素试验

结核菌素试验若呈强阳性有助于结核感染的诊断。

2.血液检查

半数以上患者有轻到中度贫血。白细胞计数正常，但在干酪型患者或有腹腔结核病灶扩散时，白细胞计数和中性粒细胞值可明显增高。多数患者红细胞沉降率增快，增快的程度通常与结核病变的活动相平行。

3.腹水检查

腹水外观多为草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜样。腹水性质常呈渗出液，即蛋白质含量超过30g/L以上、白细胞计数超过500×106/L、以淋巴细胞为主，腺苷脱氨酶增高，普通细菌培养结果阴性。有时患者合并低蛋白血症或肝硬化时腹水性质可接近漏出液。本病的结核分枝杆菌培养阳性率很低，腹水细胞学检查旨在排除癌性腹水。

4.X线检查

可见全腹密度增高、腹腔积液征、结核钙化灶、肠梗阻等征象。

5.腹腔镜检查

镜下可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或聚集的灰白色结节，浆膜浑浊粗糙。本检查对早期渗出型病例确诊安全有效，活组织检查更有确诊价值。它适用于游离腹水的患者，禁用于腹膜有广泛粘连者。

六、诊断要点

出现以下情况应考虑本疾病：①青壮年患者，有结核病史或