医疗机构用血申请书模板 .pdfVIP

医疗机构用血申请书模板：

尊敬的医院领导：

您好！我是XX科室的医生，特此向医院申请用血。以下是我对本次用血的详细说

明和申请理由：

一、患者基本情况

1.患者姓名：XXX

2.性别：XX

3.年龄：XX

4.病历号：XXX

5.入院时间：XXXX年XX月XX日

6.诊断结果：XXX

二、用血需求及理由

1.用血类型：XX（如：红细胞、血浆、血小板等）

2.用血量：XX（如：400ml、600ml、1000ml等）

3.用血原因：根据患者的诊断结果和病情，目前需要进行手术治疗/药物治疗，而

手术/药物治疗的顺利进行需要适量的血液支持。经过临床评估，患者具备输血指

征，且输血治疗对患者的病情具有积极意义。

三、用血风险评估

1.患者过敏史：XX（如有过敏史，请详细说明）

2.患者疾病史：XX（如有特殊疾病史，请详细说明）

3.输血相关传染病筛查：根据医院规定，对患者进行输血相关传染病筛查，确保

患者输血安全。

四、用血前准备

1.患者及家属知情同意：已向患者及家属充分解释输血风险和可能产生的后果，

取得其书面同意。

2.血液制品来源：确保血液制品来源合法、质量合格，符合国家相关规定。

3.输血器材：准备符合国家标准的输血器材，确保输血过程安全。

五、输血后的观察和处理

1.输血过程中，密切观察患者病情变化，如出现过敏反应、发热等异常情况，立

即采取相应措施。

2.输血结束后，继续观察患者病情，确保患者安全。

3.对输血后的废弃物进行规范处理，防止交叉感染。

六、申请科室及负责人

1.申请科室：XX科室

2.负责人：XX（科室负责人姓名）

七、申请时间

XXXX年XX月XX日

请您审阅并批准本次用血申请，我们将严格按照规定程序进行操作，确保患者安全。

感谢您的支持与帮助！

此致

敬礼！

XX科室

（医生签名）

XXXX年XX月XX日

注：本模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。在填写申请时，请确保

信息真实、准确，以便医院领导审批。