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医疗器械/诊断试剂临床试验项目申请表

项目编号:

试验项目名称

1.境内Ⅰ类□境内Ⅱ类□境内Ⅲ类□进口Ⅰ类□进口Ⅱ类□进口Ⅲ

类□

医疗器械类别

2.有源医疗器械□无源医疗器械□体外诊断试剂□

3.接触或进入人体器械□非接触人体器械□

型号、规格适用范围

临床试用□

临床试验类型NMPA批件号/日期

临床验证□

申办者/CRO联系人联系电话

组长单位联系人联系电话

承担例

本机构承担专业专业负责人联系电话

计划起止时间年月日至年月日

本专业已按照GCP以及我院有关SOP的要求,认真审阅该临床试验项目

资料,现向药物临床试验机构办公室提出申请承接该临床试验项目。

专业科室意见

签名:年月日

经药物临床试验机构办公室审查,该项目资料齐备,形式审查合格,可以

药物临床试验机

立项。

构办公室审查意

机构办公室主任签名:年月日

需递交的临床试验资料目录

1.临床试验项目申请表

2.医疗器械/诊断试剂临床试验项目委托书(附件6)

3.申办者委托CRO公司的委托函、申办者委托SMO公司的委托函

4.临床试验方案(主要研究者签字)5.医疗器械/诊断试剂测试报告、自测报告

6.注册产品标准或相应的国家、行业标准

7.研究者手册(包括器械说明书等相关研究参考资料)8.临床前研究资料9.组长单位伦理

委员会批件及成员表

10.知情同意书样表

11.病例报告表(CRF)样表12.临床试验协议/合同(样稿)

13.申办者资质证明(GMP证书、生产许可证正副本、企业法人营业执照正副本)

14.CRO公司、SMO公司资质证明(企业法人营业执照正副本)

15.研究者资质(简历、职称证、GCP证书复印件)

16.临床监查员/协调员资质证明(简历、身份证复印件、委托函、GCP证书复印件、最高学

历的毕业证书和学位证书复印件、监查计划17.受试者招募广告:有□无□

18.受试者保险文件:有□无□

19.免费提供项目:医疗器械□诊断试剂□临床检查费□注:以上文件均需盖有申办者的

公章

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