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医疗器械/诊断试剂临床试验项目申请表
项目编号:
试验项目名称
1.境内Ⅰ类□境内Ⅱ类□境内Ⅲ类□进口Ⅰ类□进口Ⅱ类□进口Ⅲ
类□
医疗器械类别
2.有源医疗器械□无源医疗器械□体外诊断试剂□
3.接触或进入人体器械□非接触人体器械□
型号、规格适用范围
临床试用□
临床试验类型NMPA批件号/日期
临床验证□
申办者/CRO联系人联系电话
组长单位联系人联系电话
承担例
本机构承担专业专业负责人联系电话
数
计划起止时间年月日至年月日
本专业已按照GCP以及我院有关SOP的要求,认真审阅该临床试验项目
资料,现向药物临床试验机构办公室提出申请承接该临床试验项目。
专业科室意见
签名:年月日
经药物临床试验机构办公室审查,该项目资料齐备,形式审查合格,可以
药物临床试验机
立项。
构办公室审查意
见
机构办公室主任签名:年月日
需递交的临床试验资料目录
1.临床试验项目申请表
2.医疗器械/诊断试剂临床试验项目委托书(附件6)
3.申办者委托CRO公司的委托函、申办者委托SMO公司的委托函
4.临床试验方案(主要研究者签字)5.医疗器械/诊断试剂测试报告、自测报告
6.注册产品标准或相应的国家、行业标准
7.研究者手册(包括器械说明书等相关研究参考资料)8.临床前研究资料9.组长单位伦理
委员会批件及成员表
10.知情同意书样表
11.病例报告表(CRF)样表12.临床试验协议/合同(样稿)
13.申办者资质证明(GMP证书、生产许可证正副本、企业法人营业执照正副本)
14.CRO公司、SMO公司资质证明(企业法人营业执照正副本)
15.研究者资质(简历、职称证、GCP证书复印件)
16.临床监查员/协调员资质证明(简历、身份证复印件、委托函、GCP证书复印件、最高学
历的毕业证书和学位证书复印件、监查计划17.受试者招募广告:有□无□
18.受试者保险文件:有□无□
19.免费提供项目:医疗器械□诊断试剂□临床检查费□注:以上文件均需盖有申办者的
公章
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