肺血栓栓塞症的诊断与治疗(2).doc

肺血栓栓塞症的诊断与治疗

肺血栓栓塞症的诊断与治疗一、前言二、名词与定义肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。

PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。

肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。

引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。

PTE常为DVT的并发症。

PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE)，为VTE的二种类别。

三、危险因素非手术病例，PE的主要危险因素有①心肺疾病：

心梗、先心病、CHF和不可逆性呼吸道疾病；②中风或其它中枢性疾病（脑肿瘤、急性脊髓损伤致下肢活动障碍）；③恶性肿瘤，尤其是子宫、胰腺、乳房和胃部恶性晚期及转移性肿瘤。

手术病例下肢手术、产科、盆腔手术。

四、病理与病理生理对肺循环功能的影响肺循环阻力和肺动脉压增高，约70%患者肺动脉平均压大于20mmHg，当达到40mmHg时，可发生急性右心衰。

只有50%以上血管床被阻塞时，才出现显著的肺动脉高压。

对心脏的影响对肺及呼吸功能的影响肺泡死腔增加，通气功能障碍，肺泡表面活性物质减少，肺内右向左分流。

五、临床征象1.症状：

PTE的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。

各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。

以下根据国内外对PTE症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征及其出现的比率：

(1)呼吸困难及气促(80％～90％),是最常见的症状，尤以活动后明显。

(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40％～70％）或心绞痛样疼痛(4％～12％)。

(3)晕厥（11％～20％)，可为PTE的唯一或首发症状。

(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％）。

(5)咯血（11％～30％），常为小量咯血，大咯血少见。

(6)咳嗽（20％～37％)。

(7)心悸（10％～18％）。

需注意临床上出现所谓肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血〉者不足30％。

2．体征：

(1)呼吸急促（70％），呼吸频率20次／分，是最常见的体征。

(2)心动过速（30％～40％）。

(3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。

(4)紫绀(11％～16％）。

(5)发热（43％），多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7％)。

(6)颈静脉充盈或搏动（12％）。

(7)肺部可闻及哮鸣音（5％）和（或）细湿罗音（18％～51％），偶可闻及血管杂音。

(8)胸腔积液的相应体征（24％～30％）。

(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23％），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。

3．深静脉血栓的症状与体征：

注意PTE的相关症状和体征，并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢DVT。

下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。

4．动脉血气分析：

常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧分压差[P（A－a）O2]增大。

部分患者的结果可以正常。

5．心电图：

大多数病例表现有非特异性的心电图异常。

较为多见的表现包括V1－V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SIQⅢTⅢ征（即I导S波加深，IE导出现Q／q波及T波倒置）；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。

心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。

观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提