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脊髓灰质炎灭活疫苗接种通知及知情同意书

_________________(家长姓名)：村（居）

您好!

根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制

度。国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接

种。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）

带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种

脊髓灰质灭活疫苗1.脊髓灰质灭活疫苗2.脊髓灰质灭活疫苗3.脊髓灰质灭活疫苗4。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且

自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由

相关的疫苗生产企业承担。

一、脊髓灰质炎灭活疫苗

【疫苗作用与用途】

接种后可使机体产生抗脊髓灰质炎病毒的免疫力，用于预防脊髓灰质炎。

【不良反应】

常见不良反应：注射部位局部反应（疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结）；中度、一过性

发热。极罕见不良反应：肿胀：一般接种后48小时出现，持续1-2天；淋巴结肿大；疫苗

任一组引起的过敏反应（风疹、血管性水肿、过敏性休克）；可能出现中度、一过性关节痛

和肌痛;可能出惊厥（伴或不伴发热）；接种后两周可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常

（主要位于下肢）；接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然

消失；广泛分布的皮疹；极早早产儿（胎龄不超过28周）可能出现呼吸暂停。

【禁忌】

1.对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如新霉素、链

霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品过敏者。已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及

抗生素过敏者。

【注意事项】

以下情况者慎用：1.患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能引起

出血；2.免疫功能缺陷或正在接受免疫抑制治疗者，接种本品后产生的反应可能减弱。接种

应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。对慢性免疫功能缺陷的患者，例如HIV

感染者，即使基础疾病可能会导致有限的免疫反应，也推荐接种本品。3极早早产儿（胎龄

不超过28周），特别是有呼吸不成熟的既往史的，进行基础免疫时可能有呼吸暂停的风险，

应考虑进行48-72小时的呼吸监测。由于这类婴儿接种疫苗的益处大，因此不应取消或推迟

接种；可能出现呼吸暂停。

同任何疫苗一样，预防接种本品有可能不能保护100%的个体；

为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健

康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接

种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。

保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。

通知人：咨询电话：年月日

家长填写以下内容

1、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详

2、既往重大病史①有（病名：__________;发病时间:_____________;是/否痊愈）②无

3、既往过敏史

（1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:___________________）②无

（2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:___________________）②无

（3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:___________________）②无

4、家庭病史①有（病名：________;发病时间:________目前状况：_________）②无

5、目前健康状况

（1）有无发热：①有（已发热___天;原因：______体温：___℃；测量时间：____）②无

（2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次/天）②无

（3）有无其它疾病：①有（病名：______________