按病种分值付费(DIP)专题培训课件.pptx

按病种分值付费（DIP）专题培训

DIP的政策背景DIP的基本概念分值点值测算及结算相关010203目录Contents总结04

1DIP的政策背景

DIP付费改革背景人口老龄化，缴费与支出比下降，医保基金有“入不敷出”风险作为经济杠杆倒逼医院改革提高诊疗质量、压制过度医疗，轻症、重症患者分流，推进分级诊疗最直接就是控费，保基本，解决看病贵、看病难

按病种分值付费（DIP）费用类别费用金额费用金额费用金额实际费用10000120008000患者自付4000（40%）4800（40%）3200（40%）医保补偿600052006800医院结余0准超额赔付盈余举例：假设某病种支付标准10000，患者自付比例40%，说明

2DIP的基本概念

按病种分值付费（DIP）技术规范

主目录、核心病种、病种分值等

按病种分值付费（DIP）的概念DIP--按病种分值付费（Diagnosis-InterventionPacket）在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。——《国家医保DIP技术规范》

出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：诊断A***其它诊断：手术、操作编码手术、操作日期手术级别手术及操作名称手术操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师***手术1***操作1DIP病种目录形成手术1操作1诊断A一对多，相互映射，形成病种

DIP病种目录形成主目录例次主诊断A手术1操作1诊断A+--2000诊断A+手术15000诊断A+操作13000诊断A+手术1，操作18核心病种≥15例综合病种＜15例主诊断B手术1操作1诊断B+--12诊断B+手术11600诊断B+操作13100诊断B+手术1，操作13200…………

DIP目录库的建立与入组三级目录——病种分组●三级目录是基于大数据对同一诊断下不同治疗方式共性特征（相同诊断、治疗方式的资源消耗相近）的聚类分组，是大数据病种分组的基础目录库【诊断+手术操作】●目前核心病种组11533组，综合病种组2499组.二级目录——分组叠加●在三级目录基础上的聚类，是相同诊断、不同治疗方法的分组，其资源消耗再不尽相同，综合反映了同一诊断对于治疗方法选择的均衡性、治疗技术的难易程度。【诊断+治疗方式】●目前约为3000组左右。一级目录——病种分类●基于诊断学对疾病分类的解读，是对二级目录疾病诊断与治疗方式的聚合.【诊断类目和治疗方式聚合】●目前约为1194个.主索引——总目录●基于解剖学和病因学建立疾病分类素引，提升针对分级目录的管理效率.●目前约为129个.目录库的建立病例入组微观微观聚类宏观宏观

DIP三级目录的形成

DIP病种目录形成基层病种基层病种是指符合基层医疗机构功能定位和服务能力的常见病、多发病、慢性病的疾病病种，适宜在一级及以下医疗机构治疗，在不同等级医疗机构实行同病种同分值，充分发挥医保对医疗服务供方的引导，进一步促进分级诊疗制度和医联体建设。病例数量多、分值低、变异系数小，如“未特指的脑梗死保守治疗”

病种代码病种名称该病种平均住院费(mi)全市平均住院费用(M)该病种权重(RWi)该病种分值RW*100K35.9急性阑尾炎保守治疗4099.0013385.130.30630.6K35.9+47.0901急性阑尾炎+阑尾切除术9173.0013385.130.68568.5K35.9+47.0101急性阑尾炎+经腹腔镜阑尾切除术13385.0013385.131.000100……………病种分值的概念和计算方法病种权重（RelatedWeight,RW）：是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。计算公式：(若mi采用前三年数据时，历年比例可按照1:2:7测算)

辅助目录

DIP辅助目录国家DIP的辅助目录CCI指数（合并症并发症指数）疾病严重程度分型肿瘤严重程度分型次要诊断病种年龄特征病种病案质量指数辅助目录二次入院评分辅助目录低标入院评分辅助目录超长住院评分辅助目录死亡风险评分辅助目录疾病严重程度辅助目录违规行为监管辅助目录患者及疾病个性特征医方行为规范特征辅助目录（反应个体疾病差异）正向校正反向校正（监管不合理行为）

DIP辅助目录疾病严重程度辅助目录（5类）CCI指数通过大数据建模，测定每个诊断前4位编码的严重程度权重值。当一个病例有多个并发症时，通过权重值的数学组合将病例的并发症/合并症严重程度分为极严重、严重、一般和无四个等级。疾病严重程度分型辅助目录根据是否有并发症/合并症、并发症/合并症危及范围及死亡状态等