肝炎病历肝炎(湿热内蕴)大病历.doc

姓名：

出生地：

性别：男

住址：

年龄：34

工作单位：无

婚姻：已婚

入院时间：2006年09月15日17：00时

民族：汉族

病史采集时间：2006年09月15日17：10时

职业：无

病史陈述者：患者本人

发病节气：白露后

记录时间：2006年09月15日19：30时

主诉：发现乙肝6年，乏力尿黄1周，目黄纳少3天。

现病史：患者诉于6年前体检发现乙肝阳性，肝功正常。乘查二对伴为：大三阳。3年前曾因肝功异常住我科治疗，经治疗好转出院。诊断为：病毒性肝炎乙型慢性轻度。近一年多来复查肝功均正常。于1周前无明显诱因出现乏力尿黄，时伴头晕，测血压正常，未治疗。3天来出现目黄，纳食少，约为正常1/3，时有腹胀，厌油恶心，昨日复查肝功提示异常（详见辅助检查），今求诊我科，拟“黄疸”收住入院。发病以来无畏寒发热、无咳嗽流涕咽痛，无腹痛、无尿频急痛，无陶土样便及牙龈流血。辰下症见：乏力，目黄，纳少，恶心，厌油，腹胀,口干喜饮，寐安，尿黄如茶，大便黄软日1行。

既往史：否认“高血压”、”糖尿病”、”心脏病”慢性疾病史；否认“伤寒”、”肺结核”等传染病病史；既往有十二指肠球部溃疡史，经治已愈；预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。

个人史：出生生长于原籍，生活工作条件一般。否认疫区、疫水涉足史；否认毒物及放射性物质接触史。无烟酒史。

婚育史：已婚已育，育1子，配偶体健。

家族史：父母健在，无“肝炎”史。否认家族性遗传性疾病史。

体格检查

T：36.9℃P：72次/分R：18次/分BP:106/70mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，言语清晰，呼吸平顺，对答切题。舌红，苔黄厚，舌下脉络无迂曲，脉弦滑；全身皮肤粘膜未见明显黄染，无出血点，肝掌(-)，蜘蛛痣(-)，颈前、锁骨上、腋下、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大；头颅大小形态正常，无畸形；五官端正，眼裂对称，睑结膜无苍白，眼球活动灵活，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜轻度黄染。耳廓发育正常，外耳道未见脓性分泌物，乳突区无红肿、压痛，听力粗测正常；双鼻腔内未见异常分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，口腔粘膜光滑，未见口腔溃疡，伸舌居中，牙龈无肿胀、出血，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，颈动脉搏动正常，局部未闻及血管杂音，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大；气管居中，胸廓对称，无肋间隙增宽及变窄，无三凹征；双肺呼吸运动对称，双侧语颤等强，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感；双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，两肺未闻及干性湿性罗音，无胸膜摩擦音；心前区未见异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间与左锁骨中线交点内侧0.5厘米，心前区未触及猫喘。心界正常，心率72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛反跳痛，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，肝浊音界正常，肝右肋下未触及，脾左肋下未触及，肝区叩击痛(＋)，墨菲氏征（－），麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门与外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。神经系统膝腱反射等生理征存在，扑翼样震颤（－），踝震挛（—），巴宾斯基征（－），戈登征（—）奥本海姆征（—）。

辅 助 检 查

肝功（2006.9.14本院）TB40umol/L,DB8umol/L,ALT739IU/L,AST339IU/L,GGT240IU/L,CHOL5.94umol/L。

血常规（2006.9.14本院）：WBC7*109/L,中性53.3％，PLT243×109/L

初步诊断：中医：黄疸－阳黄

湿热内蕴

西医：1、病毒性肝炎乙型慢性重度重叠感染待排

医师签名：