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腹腔镜脾切除术

[关键词]腹腔镜脾切除术

健康讯:

一、LS的适应证

目前LS最多用于ITP的病人，原因是①脾脏是血小板破坏的主要场所，也是ITP病人抗血小板抗体产生的重要脏器，ITP病人脾切除后至少有三分之二的人血小板可恢复并保持正常水平；②LS比较适合用于脾脏大小正常(长径＜11cm)或仅轻、中度增大的病人，而ITP病人的脾脏多为大小正常或轻、中度增大，符合LS的条件。LS也用于治疗遗传性球形红细胞增多症，由于大量溶血造成胆红素代谢障碍，病人常伴发胆囊结石，Barry〔1〕报道了对两例遗传性球形红细胞增多症合并胆囊结石的病人同时行LS和腹腔镜胆囊切除术成功的病例；LS也可用于何杰金氏病的诊断和分期；此外LS还应用于治疗血栓性血小板减少性紫癜〔2〕、毛细胞白血病、HIV相关性血小板减少性紫癜〔3〕、镰状细胞贫血、β地中海贫血、Wiskoct-Aldrish综合征〔4〕、脾脓肿、脾肿瘤、系统性红斑狼疮并发脾亢〔5〕等疾病的治疗。

二、LS的禁忌证

LS的绝对禁忌证为难以纠正的凝血机能障碍以及合并心、肺等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人〔2〕。相对禁忌证为脾脓肿、脾动脉瘤、合并腹水〔5〕、巨脾(长径＞20cm)、何杰金氏病合并脾门淋巴结肿大〔3〕、既往有上腹部手术史、以及高度肥胖。合并门脉高压的病人因脾脏血流量增大，又常合并凝血机制障碍，使脾切除术中易发生大出血，故门脉高压症被列入禁忌证。多数作者将外伤性脾破裂大出血列入LS的绝对禁忌证，目前仅有1例对外伤性脾破裂的病人行腹腔镜脾部分切除术的报道〔6〕。

三、LS的术前准备

脾脏血运丰富，血供复杂，拟行脾切除术的血液病病人又常合并血小板减少，因此脾切除过程中一旦发生大出血较难控制，LS时止血较OS更困难，因此LS术前除备足血液外，术中要保证术者随时可获得转开腹手术所需的器械：术前3～5天予病人免疫球蛋白400mg/kg/d，以提高血小板计数，减少术中术后出血〔7〕对难以纠正的血小板减少病人术前用血浆置换法可提高血小板数量〔5〕；术前2周给病人注射肺炎球菌、脑膜炎球菌疫苗，可减少术后感染发生率，这一术前准备尤其适用于婴儿、患地中海贫血的儿童和患肝病或淋巴瘤的成人〔8〕；对巨脾的病人，LS术前可应用脾动脉栓塞术，使脾脏体积缩小、以减少术中出血〔9〕。

四、LS的操作方法

术前置胃管胃肠减压，减小胃的体积，利于腹腔镜下观察。全麻后病人取头高脚低、右侧卧位，这样可使胃靠自身重力向右向下牵拉，利于显露脾胃韧带和脾门区。所谓“悬吊脾”〔10〕技术的关键就是病人取右侧卧位同时左臂上抬，这样可较好地显露“悬吊”于膈上的脾。术者和第二助手站在病人右侧，第一助手站于病人左侧。John〔5〕主张病人取膀胱截石位，因为这种体位对右利手的术者来说手术操作更方便。多数作者采用5mm、10mm、12mm的套管针在腹壁上打4～5个孔，打孔部位分别为：一个位于脐周，用来插入腹腔镜镜头(25°〔2〕、30°〔4，5〕、45°〔3〕)；二个位于左中上腹、左肋缘下(两者间距至少为12cm〔5〕)，用于分离、切断血管等主要操作；另一个或二个位于剑突下及剑突与脐连线上(或稍偏左)，主要用于牵拉胃和结肠，协助显露术野。建立人工气腹后插入腹腔镜，也可先插入腹腔镜后再建立人工气腹(气压2kPa)。进入腹腔后Maurice.〔11〕主张先行内窥镜超声检查，方法是：向左上腹注入500毫升生理盐水以消除气体界面，用超声探头触及脾脏表面，了解脾脏实质内有无肿物，必要时可在超声引导下行细针活检；对淋巴瘤的病人行内窥镜超声检查有助于了解肝脏有无受累。然后开始在腹腔内寻找副脾，重点寻找部位是脾门、胰尾、膜，仔细检查后再察看小肠、大肠的系膜、盆腔(包括Douglas窝，阔韧带、左腹股沟内环处)，发现副脾时将其切除。自剑突下打孔处插入扇形牵开器用来向右侧牵拉胃。随后分离、切断脾的韧带和血管，将脾脏游离。George〔2〕主张先用钝性分离加电凝、电切打开胃结肠韧带，找到位于胰腺上缘的脾动脉主干，在其发生分支之前用血管夹夹闭、切断，或用体内(或体外)打结法将其缝扎、切断。用牵开器将胃大弯向上方牵拉，显露出呈“窗帘”样或被上下牵直的胃短血管、脾上极和膈，靠近脾用血管夹夹闭、切断胃短血管，游离脾上极，用电切切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，余下的血管用血管夹夹闭或用Endo-GIA钉合器一并钉合后切断，也可分别结扎、切断；Scott〔12〕、Nilsen〔13〕习惯先断脾结肠韧带后将一个探条置于脾门后，并将脾门抬起，这样有利于显露出脾门血管；Emmermann〔3〕、Cadiere〔14〕等主张先由下至上分离脾的下级、上级、胃短血管，最后处理脾门血管。John〔5〕游离脾脏的顺序为脾下极、