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工伤保险辅助器具配置机构
评估申请表
单位全称：
所属行业：
主管部门：
单位地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
填表日期：
人力资源和社会保障厅制
一、单位基本情况
单位全称
营业执照注册号或
执业许可证号
注册或执业地址
邮编
法人代表
联系人
电话
电子邮箱
所有制
机构等级
机构类型
职工总数
技术人员总数
建筑面积
㎡
申请服务项目
□假肢□矫形器（□低温板材，□热塑板材）
□生活类辅助器具□助听器（□耳背式、□耳内式、□耳道式）
□光学助视器□假眼□假牙□假耳、假鼻、假乳配置
单位主要业务及特色介绍
二、申报项目及服务能力
申报服务
（按照申报服务分类进行填写，每个类别均需要填写，页面不足可自行添加）
服务能力介绍（请对所申报项目已开展服务年限、场地和科室设置、人员、设备和器材、管理制度建设情况进行说明）
申报材料清单
序号
名称
说明
三、申报、审核意见
申报
单位
意见
（盖章）
年月日
地级以上市社会保险
经办机构
意见
（盖章）
年月日
地级以上市人力资源
社会保障
行政部门
意见
（盖章）
年月日
省工伤保险
辅助器具
专家组
评估意见
专家组签名：
年月日
备注：本申请表一式四份，申请单位、省人力资源社会保障行政部门、市人力资源社会
保障行政部门、经办机构各一份。
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