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高血糖签约协议书

甲方（患者）：

身份证号：

联系方式：

地址：

乙方（医疗机构）：

医疗机构名称：

医疗机构地址：

医疗机构负责人：

联系方式：

鉴于甲方因健康原因需要接受高血糖相关治疗，乙方作为专业医疗机

构，愿意提供相应的医疗服务。为明确双方的权利和义务，保障医疗

服务的顺利进行，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商

一致，特订立本协议书。

第一条医疗服务内容

1.1乙方将为甲方提供包括但不限于以下医疗服务：

a.高血糖的诊断；

b.制定个性化的治疗方案；

c.药物治疗及监测；

d.定期的健康教育和生活方式指导。

1.2乙方应确保提供的医疗服务符合国家相关医疗标准和规范。

1.3甲方应按照乙方的指导，积极配合治疗，并按时参加各项检查和

治疗。

第二条费用及支付

2.1乙方应向甲方明确告知本次治疗所需的全部费用，并提供详细的

费用清单。

2.2甲方应按照乙方提供的收费标准及时足额支付相关费用。

2.3对于因甲方原因未能按时支付费用，导致治疗延误或中断，乙方

不承担责任。

第三条必威体育官网网址条款

3.1乙方应对甲方的个人信息及医疗信息严格必威体育官网网址，未经甲方书面同

意，不得泄露给第三方。

3.2甲方应尊重乙方的知识产权和商业秘密，不得擅自复制、传播或

用于其他商业目的。

第四条违约责任

4.1如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受

的损失。

4.2因不可抗力导致本协议无法履行或需要变更的，双方应协商解决。

第五条争议解决

5.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

5.2协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第六条协议的变更和解除

6.1本协议的任何变更或解除，应经双方协商一致，并以书面形式确

认。

6.2未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

第七条其他

7.1本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________日期：____年____月____日

乙方（盖章）：_________________日期：____年____月____日