医院评审患者安全管理讲.pptVIP

执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3．4．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。1．根据《医务人员手卫生规范》（卫通﹝2009﹞10号；；起实施）有手部卫生管理相关制度和实施规范。2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。符合“Ｃ”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。3．4．2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。1．对医务人员提供手卫生培训。2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。符合“Ｃ”，并1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．医务人员洗手正确率≥90%。符合“Ｂ”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。3．5．1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。0102严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。03有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。04相关员工知晓管理要求，并遵循。符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。12345符合“Ｂ”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5．正确执行核对程序≥90%。符合“Ｃ”，并1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并正确执行核对程序达到100%。临床“危急值”报告制度接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3．6．2严格执行“危急值”报告制度与流程。医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。02符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。01三级综合医院评审

标准实施细则----患者

安全管理

保定市第一中心医院王青芬标准细则适用范围1《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》适用于公立三级综合医院。2本标准共设置7章73节378条标准与监测指标。评审表述方式评审采用：A、B、C、D、E五档表达方式。01良好03不合格05优秀02合格04不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。06要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。01040203基本标准适用于所有三级综合医院。核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最