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脊灰疫苗知情同意书

篇一：脊灰疫苗接种知情同意书

脊灰疫苗接种知情同意书

【疾病简介】脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的

急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体痛苦，部

分病例可发生肢体麻痹，严峻病人可因呼吸麻痹而死亡。本

病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【用法产品】由北京天坛生产的口服脊髓灰质炎减毒活

疫苗。

【推举受种者】≥2月龄人群。

【接种原则】依据《中华人民共和国传染病防治法》和

《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于免疫规划第

一类产品，由政府免费向公民供应。公民如无禁忌症，必需

接种本产品。

【接种程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁

再接种1剂。

【接种剂量】每剂接种1粒。

【接种部位和途径】口服。

【不良反应】个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，

一般不需特别处理，可自行缓解，必要时应准时与接种单位

联系进行对症治疗.可能发生罕见的疫苗相关麻痹，临床表

现类似脊灰，发病60天后可有残留麻痹。

【禁忌症】发热、患急性传染病、严峻腹泻（≥4次/日），

免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇。

【格外说明】依据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种

本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于一般人群。建议

肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医

院检测免疫功能。假如免疫功能检测结果正常，建议可接种

本产品。由于免疫系统的简单性和医学认识的局限性，免疫

功能检测项目仍在不断完善过程中，即使检测结果正常，也

不排解消失接种本产品后仍发生疫苗相关麻痹的可能性。假

如免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。随着生

长发育，免疫功能可能会渐渐完善。首次免疫功能检测不正

常者，建议每年追踪检测，假如检测正常，建议建议接种本

产品；假如不正常，连续暂缓接种本产品。

【其他留意事项】避开将本产品加在热水或热的食物内

服用，接种后30分钟内避开喂奶。到目前为止，任何疫苗

的爱护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生爱护力，

或者仍旧发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如

需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内

容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

假如本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情

同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。为了保障受种

方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可

向发放本知情同意书的接种单位的医师询问。

请受种方依据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分

填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档

2年。受种方假如需要保留知情同意书，可向接种单位索要

空白知情同意书。

本方已仔细阅读并理解本知情同意书内容：情愿接种

本产品。

受种者姓名:___________诞生日期:____年__月__日电

话:____________受种者/监护人签名:_____________签

名日期:_____年___月___日

卡介苗接种知情同意书

【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要

由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。

易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核

病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播

散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中

结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿

童致死或残留明显后遗症的严峻疾病。

接种卡介苗是预防结核病的有效手段。

【用法产品】由成都生物生产的皮内注射用卡介苗。产

品剂量包装为0.5ml/支。

【推举受种者】新生儿及未接种过卡介苗的人群。

【接种原则】依据《中华人民共和国传染病防治法》和

《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于免疫规划第

一类产品，由政府免费向公民供应。公民如无禁忌症，必需

接种本产品。

【接种程序】诞生后第一个月内接种1剂。

【接种剂量】每剂接种0.1ml。

【接种部位和途径】左上臂三角肌下缘处皮内注射。

【不良反