呼吸衰竭的诊治.pptVIP

机械通气的并发症：Au?气压伤：包括肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿、气胸等。预防的关键在于对气道压的限制和防止气道压的骤然升高。Bu?低血压：往往在有效血容量不足时或潮气量越大，PEEP越高时发生，故应在保证有效血容量的前提下加强对心功能的监测，最好使用Swan-Ganz导管。C治疗院内感染：上机患者由于自身抵抗力差及广谱抗生素和激素的应用、人工气道的建立和吸痰等气道管理操作使污染机会增加，其医院内感染的发生率可达9～67％，其中死亡率高达33～76％。主要为肺感染。防治的关键在于杜绝交叉感染、合理地使用抗生素和尽早撤机。u?其他并发症：如通气不足、通气过度、消化道出血、肝肾功能受损、氧中毒、呼吸依赖等。治疗治疗在原发病得到控制和自主呼吸能力有所恢复时即应考虑撤机。利用Ｔ型管或呼吸机的自主呼吸回路（CPAP方式），可以测定患者自主呼吸时的一些生理指标。经过众多学者年的探索，虽有一些指标被推荐用于指导撤机，但仍无较满意指标或多指标的组合来可靠地提示患者是否具备足够的自主呼吸能力。目前对于撤机时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断。最近有研究表明，具有明确指导方案（根据临床和生理学指标标准）的撤机方式与经验撤机方式相比，前者在缩短上机时间、提高撤机成功率和减少医疗费用方面较前者有优势，但两者的住院死亡率无显著差异。治疗临床常用的撤机方式为:CMV→SIMV+PSV→PSV→撤机。对需较长时间应用机械通气的COPD病例采用这种方式撤机，后期常因合并呼吸机相关性肺炎（VAP）而使撤机更为困难。我们一项初步研究表明，在原发病有所控制，病情改善，但尚未到达传统撤机、拔管标准的COPD病例拔除人工气道，改用经无创通气以继续辅助呼吸，可以显著缩短上机时间，降低VAP发生率，缩短住院时间，利于肺部感染控制。治疗㈢、控制感染：呼吸衰竭的常见诱因为上呼吸道感染。呼衰时，呼吸道分泌物增多，粘膜水肿，由于缺O2和酸中毒及感染引起支气管平滑肌痉挛，患者抵抗力免疫力低下，感染难于控制。首先要强调的是应针对病原菌合理使用抗生素，病人来院时，来不及作痰和血培养，可先作痰涂片检查，初步确认本次感染是以G＋球菌或G—杆菌为主，作为紧急处理应用抗生素的参考。同时积极进行痰培养和体外药敏试验，应反复多次作培养，以确定病原菌，作为使用和更换抗生素的参考。作痰培养应严格按照要求，以保证取痰的可靠性和质量。01我国慢性呼衰急发的诱因80%以上为感染所致，非感染因素诱发很快也会继发感染。故几乎所有病人均须给以抗感染治疗。02据病情轻重、过去用药情况，估计哪种微生物感染可能性大，适当选择抗菌素。革兰氏染色可判断哪类细菌为主有帮助。03细菌培养和药敏因技术原因只仅参考。04加强呼吸道分泌物引流措施，其抗感染药物疗效相应增高，疗程缩短。抗感染治疗治疗A抢救措施如人工气道、通气支持以及吸入疗法等很易诱发感染。B滥用、多用、长时间强力抗生素，常可引起二重感染。C应用广普抗生素（特别是用激素）时应反复查痰、尿、粪，一旦发现真菌，应立即进行处理。D使用何类抗生素、用多大剂量、多长时间，很难规定一个通用方案。抗感染治疗治疗头孢类：目前临床上常用的及进展较快的抗生素有以下几种：头孢四代（如头孢匹罗，头孢吡肟）头孢三代（如头孢氨噻肟，头孢曲松，头孢他定等）其作用特点为对G—杆菌作很强，而对G＋球菌用弱；头孢二代（如头孢孟多，头孢呋辛等）其作用特点为对G＋球菌和G—杆菌均有效；头孢一代（如头孢唑啉，头孢拉定等）其作用特点主要针对G＋球菌；抗生素种类头孢四代（如头孢匹罗，头孢吡肟），是国外研制的新一代抗生素，国内尚未广泛应用。其作用比较第三头孢有以下特点：A抗菌谱更广，对G＋球菌比第三代头孢好，如葡萄球菌感染，特别是耐青霉素的肺炎链球菌。B抗菌活性更强。对G—杆菌，如肠杆菌科抗菌活性大于头孢他定和头孢氨噻肟。C对β-内酰胺酶有更好的稳定性，对由染色体介导的β-内酰胺酶有良好的稳定性，不诱导Ampc，基因表达的β-内酰胺酶。D抗生素种类碳青霉烯类抗生素亚胺培南，美罗培南等。临床上应用多年的泰能是亚胺培南与西司他丁钠盐组成，是临床评价最高的品种之一。其羟基侧链和β-内酰胺环结合成反式结构，固有它独特的结构特点。这种结构使它对β-内酰胺酶高度稳定以及具有快速穿透细菌外膜的能力。西司他丁是一种肾脏酶抑制剂。能防止亚胺培南的降解碳青霉烯类抗生素泰能抗菌活性广，包括需氧及厌氧的G＋球和G—菌，并对头孢三代耐药的产超广谱β—内酰胺酶（ESBL）细菌仍有良好的