急性心力衰竭的诊断和治疗指南解读.pptVIP

对决定非紧急恢复窦性心律的患者，应当考虑电复律或药物复律。这种策略应仅用于房颤首次发作、持续时间＜48h的患者或经食道超声心动图证实无左房血栓证据的患者(ⅠC)。壹贰21为迅速控制心室率应考虑静脉内用强心苷(ⅠC)。由于决奈达隆有可能增高心血管原因住院和早期死亡的危险，特别是对EF≤0.40的患者，不推荐应用决奈达隆（ⅢA）。3出院前和长期管理目标:计划随访策略，纳人疾病管理，进行患者教育并启动和调整适宜的生活方式，对心衰的基础药物做出治疗方案和逐渐调整至耙剂量，对适宜装置治疗者的实施进行再评估,尽量延长患者再次入院，并改善其症状、生活质量和生存率。21AHF的治疗通常有选择性地使用：制剂和正性肌力药物，只在特殊情况下才需要机械循环。AHF治疗常常必须与诊断性检查同时进行。虽然不像慢衰治疗那样需要来自“循证医学”的依据，但其抢救的关物是氧气、利尿剂和血管扩张剂。43很多医疗中心常用无创通气治疗，仅有少数患者需用侵入性通气。指南强调在患者病情稳定之前，应定时并频繁[测患者的收缩压、心律、心率和尿量，并用脉冲式光电血氧计监测脉搏血氧饱和度(SpO2)，直到病情稳定。1氧气:低氧与短期死亡风险增高相关,应采用给氧方法治疗低氧血症(SpO2＜0.90)，对非低氧血症的患者不应常规I以免引起血管收缩并降低心排血量(CO)。大多数因肺水肿引起呼吸困难的患者，经过利尿剂的即刻静脉扩张作用和随后的液体清除，可迅速缓解但其症状，但其最佳剂量和给药途径（弹丸式或连续输注）尚未明确。最近有研究显示，与小剂量策略相比，大剂量策略的许多二极终点改善作用更大，但会增加肾功能短暂恶化的发生。4.2利尿剂：对于顽固性外周水肿和腹水患者，为达到充分利尿，可能需要袢利尿剂与噻嗪类或噻嗪样利尿剂美托拉宗联用。这种有效的联合应用通常仅需要用几天并需要仔细监测，以免发生低钾血症、肾功能不全和血容量不足。0201STEP1STEP2吗啡对某些急性肺水肿患者可能是有用的，因为其可减轻焦虑和缓解呼吸困难。吗啡制剂被认为是血管扩张剂，可降低前负荷,还可减少交感神经兴奋，但其引起的胃肠反应及呼吸抑制可能需要无创通气治疗。4.3吗啡制剂：虽然血管扩张剂如硝酸甘油可降低心脏前后负荷并增加CO，但没有确切的证据表明其可缓解呼吸困难或改善其他的临床预后。血管扩张剂可能最常用于高血压患者,但应避免用于SBP＜110mmHg的患者。也应当避免SBP的过度降低，因为在人AHF患者，低血压者伴有更高的病死率。4血管扩张剂:对有明显二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄的患者,血管扩张剂应慎用。奈西利肽(重组人BNP)是一种以血管扩张为主兼有利尿作用的血管扩张剂，最近研究发现，当常规治疗(主要为利尿剂）时，加用此药会使AHF患者的呼吸困难减轻并有统计学意义。5正性肌力药:多巴酚丁胺通常应用于CO严重降低所致重要器官受损的患者，这些患者几乎总是处于低血压或休克状态，其可引起窦性心动过速并诱发心肌缺血和心律失常，长期使用可增高病死率，必要时可用左西孟旦或一种磷酸二酯酶抑制剂如米力农来对抗β受体阻滞剂的作用，具有药理学的合理性。126升压药：具有外周动脉血管收缩作用的药物如去甲肾上腺素有时用于低血压的重病患者,用药目的在于升高血压并使CO从四肢重新分布到重要器官。但这类药物可增加左室后负荷,并有类似于正性肌力药(如去甲肾上腺素和肾上腺素）的不良反应。大剂量(＞5ug.kg-1.min-1)时有正性肌力和血管收缩活性,，小剂量(＜3ug.kg-1.min-1)时可选择性地扩张肾动脉并促进尿钠排出。多巴胺可引起低氧血症。应当用肝素或其他抗凝药预防血栓栓塞，除非有禁忌证或不必要，如正在口服抗凝剂治疗。1血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦可用于治疗顽固性低钠血症。27其他药物治疗：AHF患者的治疗推荐存在肺充血/水肿而无休克的患者推荐静脉注射(静注)袢利尿剂以改善呼吸困难并缓解充血。使用利尿剂时应定期监测症状、尿量、肾功能和电解质（ⅠB）。5.1.2对血氧饱和度0.90或PaO260mmHg的患者，推荐高流量给氧以纠正低氧血症（ⅠC）。对还没有抗凝且对抗凝无禁忌证的患者，推荐预防血栓栓塞以降低深静脉血栓和肺栓塞的危险（ⅠA）。对有肺水肿和呼吸频率20次/min且紫绀的患者，应考虑无创通气〔如持续气道正压通气(CPAP）〕以改善呼吸急促、降低高碳酸血症和酸中毒。无创通气可降低血压，对SBP50mmHg的患者一般不应使用，必须应用时应定期监测血压（ⅡaB）。对特别焦虑、烦燥不安或痛苦的患者，应考虑静注吗啡，与止吐剂合用以缓解症状和改善呼吸困难。