申请购买药品申请书模板 .pdfVIP

尊敬的药品管理部门：

您好！我是一名患有XX疾病的患者，需要长期服用XX药品进行治疗。在此，我向

您申请购买XX药品。以下是我申请购买药品的相关信息：

一、病情简介

本人于近期确诊为XX疾病，根据医生的建议，需要长期服用XX药品进行治疗。该

药品对我的病情具有显著的疗效，能够有效控制病情发展，提高生活质量。

二、药品信息

1.药品名称：XX药品

2.规格：XX剂型，XX剂量

3.生产厂家：XX厂家

4.购买数量：根据医生建议，需购买XX盒（瓶）

三、购买原因

1.病情需要：根据医生的处方和病情诊断，我需要长期服用该药品进行治疗，以

控制病情发展，避免并发症的发生。

2.药品疗效：经过一段时间的使用，我发现该药品对我病情具有显著的疗效，能

够有效缓解症状，提高生活质量。

3.药品供应情况：目前市场上该药品供应紧张，部分地区出现断货现象，给我购

药带来不便。

4.经济负担：由于该药品价格较高，长期购买给我带来一定的经济负担。

四、申请请求

1.请您审批我购买该药品的申请，以便我能够及时获得药品，继续进行治疗。

2.请您关注该药品的供应情况，为我提供购买渠道，确保我能够持续获得该药品。

3.请您在审批过程中给予优先考虑，缩短审批时间，让我能够尽快获得药品。

五、承诺与保证

1.我承诺所提供的病情信息真实可靠，购买药品的目的仅为个人治疗使用。

2.我保证按照医生的建议，合理使用药品，遵守用药规定，不得擅自转让或出售。

3.我承诺在获得药品后，及时向您反馈治疗效果，如有问题，积极配合相关部门

的处理。

请您审批我的购买申请，让我能够继续获得该药品，缓解病痛，提高生活质量。在

此，我衷心感谢您的关注和支持！

此致

敬礼！

申请人：XXX

联系方式：XXX

申请日期：XXXX年XX月XX日