用血申请书 _原创精品文档.pdfVIP

用血申请书通常用于医疗机构内部，由临床医生为需要输血治疗的患者提出

申请。以下是一个基本的用血申请书模板示例：

医疗机构名称：

科室：

日期：

用血申请书

尊敬的血库负责人：

我（申请人姓名），系贵院（科室名称）的（医师职称），负责诊疗患者（患

者姓名），住院号/病案号：（编号），性别：（性别），年龄：（年龄），诊

断为（疾病名称）。

根据患者的病情、实验室检查结果以及当前的治疗方案，认为该患者有进行

输血治疗的必要性。具体需求如下：

1.血液品种及数量：

-红细胞悬液：____单位

-血小板：____单位

-新鲜冰冻血浆：____毫升

-其他血液制品或成分：____

2.输血原因及依据：

（此处详细描述患者的具体病情和为何需要输血，包括但不限于血红蛋白水

平、血小板计数、凝血功能等指标，以及手术或其他治疗需要）

3.患者及家属已被告知输血可能的风险与并发症，并在《输血治疗同意书》

上签字确认。

4.我承诺已充分评估了患者的身体状况和输血适应症，确信此次输血是必

要的医疗行为。

敬请尽快审批并安排所需血液制品，以保障患者的生命安全和有效治疗。

此致，

敬礼！

申请人签名：_______________________

联系方式：_________________________

日期：_____________________________

请注意，以上内容仅为示例，实际应用时应根据所在医疗机构的规定和要求

来撰写和提交，同时确保所有操作符合国家相关法律法规和医疗伦理规定。