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骨科腰椎管狭窄症诊疗指南

腰椎管狭窄症是指腰椎管因骨性或纤维性增生或移位导致一个或多个平面管腔压迫脊髓或神经根而而产生的临床症状。

【病因】

其病因主要分为四类：

一.发育性椎管狭窄。

?1.先天性小椎管。患者先天性短椎弓根内聚以致椎管矢状径（椎管前后的宽度）及横径（椎管左右的宽度）变小，但年幼的时候没有症状，随着发育过程椎管和其内容物逐渐不相适应，才会出现腰椎管狭窄的症状。

?2.先天性椎弓峡部不连及滑脱。由于椎体间不同程度的滑移使椎管在平面上变窄，同时存在的椎弓峡部软骨和纤维组织增生压迫神经根，一般均在发育后期或中年后合并脊椎退行性变时才出现针状。

?3.先天性脊柱裂。脊柱裂处瘢痕组织增生及粘连造成对硬膜囊和神经根的牵拉，刺激和压迫。

二.骨病和创伤：

畸形性骨炎及脊柱结核以及化脓性感染肿瘤/腰间盘突出/创伤等均可引起椎管狭窄，但这类疾病本身是明确的独立性疾病，椎管狭窄只是其病理表现的一部分。

三.退行性变椎管狭窄：

退行性变椎管狭窄是椎管狭窄最常见的原因。人到中年以后，脊柱逐渐发生退行性变，退行性变发生的迟早和程度与个体的体质/职业/劳动强度创伤有关。退行性变一般发生于椎间盘，表现为髓核组织的含水量减少，椎间隙变窄，其原有的弹性减退，不能将其承受的压力均匀地向四周传播。椎间隙狭窄和生物力学改变可引起椎小关节的紊乱，从而续发椎管及纤维结构的肥大/增生性退行性变，引起椎管狭窄。

四.医源性椎管狭窄：

包括：手术创伤及出血引起的椎管内瘢痕组织增生及粘连：手术破坏了脊柱的稳定性，引起脊椎滑移：手术破坏了脊柱的生物力学，从而引起创伤性骨/纤维结构的改变：临床上还可以见到经过反复推拿治疗的患者，椎管内有明显的粘连及骨与纤维增生，导致椎管狭窄的患者。

【临床表现】

1.间歇性跛行：病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失，继续站立或行走，症状再次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息，其行走的距离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时，可不出现间歇性跛行。

2.下腰痛：大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限。

3.神经根压迫症状与体征：神经根管狭窄引起相应的神经根受压迫或受刺激症状及体征。有些病人表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神经根症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛，疼痛的程度不同。神经根症状的部位与受压神经根有关，表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。

4.马尾神经压迫症：腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫，出现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍症状。

【辅助检查】

1.X线平片：在发育性或混合性椎管狭窄者，主要表现为椎管矢状径小，椎板，关节突及椎弓根异常肥厚，两侧小关节移向中线，椎板间隙窄;退变者有明显的骨增生。

在侧位片上可测量椎管矢状径(见图2),14mm以下者示椎管狭窄，14～16mm者为相对狭窄，在附加因素下可出现症状，也可用椎管与椎体的比值来判定是否狭窄。

2.CT及MRI检查：CT检查可显示椎管及根管断面形态，但不易了解狭窄全貌;CTM除可了解骨性结构外，尚可明确硬膜囊受压情况，目前应用较多，此外，MRI检查更可显示腰椎椎管的全貌，目前大多数骨科医师已将其作为常规进行检查。

3.椎管造影：常在腰2，3椎间隙穿刺注药造影，此时可出现尖形中断，梳状中断及蜂腰状改变，基本上可了解狭窄全貌(见图3)，由于本检查属侵入式，目前已少用。

【诊断】根据病史、临床表现、辅助检查即可明确诊断。

【鉴别诊断】

1、血管源性跛行血管源性跛行患者症状不受姿势影响典型症状的患者甚至无法耐受行走或骑车通常一侧下肢的症状更加严重有时候会伴有一侧下肢发凉的症状体格检查会发现股动脉血管杂音或者外周动脉搏动减弱血管超声或其他血管检查可以发现异常有时候两种疾病的鉴别很困难特别是二者并存的时候需要请血管外科医生会诊

2、脊柱结核强直性脊柱炎类风湿性关节炎等也会引起腰腿痛如果发现症状不是典型的腰椎管狭窄症状需要进一步的影像学检查甚至抽血化验来鉴别

3、肿瘤性病变

肿瘤的早期可以没有任何症状当肿瘤突破椎体侵犯和压迫临近的软组织神经和脊髓椎体病理性骨折以及脊柱的稳定性受到影响时就会出现以腰背痛腿痛为主的症状肿瘤引起的腰痛常常异常剧烈难以忍受卧床休息和改变体位常常不能缓解逐步加重尤其在夜间更加疼痛难以入睡肿瘤还有原发肿瘤的症状或手术史伴有全身消瘦体重短期内明显下降食欲差疲乏等全身表现通过X线CTMRI同位素骨扫描等明确椎体骨质破坏的形态部位等多数患者就可明确诊断

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