直肠癌外科治疗新观念.pptVIP

Quirke（1986）首先注意到CRM对局部复发的重要性，指出CRM阳性，直肠癌术后局部复发率高。Nagtegaal（2002）报道656例直肠癌施行TMECRM＜2mm局部复发16.0%CRM≥2mm局部复发5.8%环周切缘P＜0.0001010203040506低分化癌60%中分化癌8.0%高分化癌16.67％距齿线＜5cm46.15%距齿线≥5cm10.7%于滨（2008）在全国第五届肿瘤学术会议（石家庄）报告大病理切片低位直肠癌CRM41例，全组CRM阳性率21.95％环周切除分化部位研究者（年份）例数TNMⅢ期（%）CRM阳性率（%）Cawthom（1990）168437Adam（1994）14125Hall（1998）1524313HillandRafigue（1998）122317Marks（2000）3464816Birbeck（2002）58628Ueno（2002）437514Macadam（2005）1682919Hermanek（2005）1455Chapuis（2006）1613478摘自NagtegaalIDandQuirkeP.JClinOncol.2008;26:303-312环周切除新辅助治疗（放疗或放化疗）有助于降低CRM阳性率，但短程大剂量放疗（5Gyx5）者未能降低CRM阳性率，而传统的术前放疗（45Gy）或放化疗（45Gy+5Fu/LV）有可能使CRM阳性率下降

环周切除摘自NagtegaalIDandQuirkeP.JClinOncol.2008;26:303-312表环周切缘（CRM）阳性率（随机试验，加或不加新辅助治疗）环周切缘检测具有重要的临床意义，除了能预测预后，包括局部复发、远处转移和无瘤生存；还可以用来评价新辅助治疗的效果，若新辅助治疗后CRM仍阳性，说明此新辅助治疗欠佳且预后较差；CRM还可以用作指导术后辅助治疗，若CRM阳性术后宜加放化疗。环周切除12肠镜下手术直肠腔内微手术腹腔镜下手术达芬奇机器人微创手术是微创外科的一部分。不仅仅在于“小切口”，而在于比现行常规手术更小的创痛、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术结果、更短的住院医疗时日、更良好的心理效应和更快的康复等。内镜下粘膜切除术（EndoscopyMucosaResection,EMR）内镜下粘膜下层、浅肌层切除术（EndoscopicSubmucosalDissection,ESD）适用于早期大肠癌和腺瘤EMR肠镜下手术直肠腔内显微手术经肛门内窥镜显微手术（Transanalendoscopicmicrosurgery,TEM）Buess1984年首次报道特点：1.可视图象是从先进的体视光学双目镜获得，视野深度大大改善；2.设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术；3.TME能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和早期癌。TEMTEMBuess（1992年）报告137例腺瘤和49例癌TEM效果局部复发率5%（腺瘤）和7%（癌）手术时间30~215分钟，平均84分钟安全、有效MiddletonPE等（2005年）系统总结TEM最常并发症：术后出血、尿潴留、缝线裂开、盆腔脓肿、瘘管形成死亡率和并发症发生率0～28％（中位数19％）WindeG等（1996年）报告直肠癌T1前瞻性随机试验结果TEM组并发症2.1％复发1例生存率96％Dixon组并发症3.5％复发0例生存率96％LeeW等（2003年）报告韩国一项直肠癌T1和T2前瞻性随机试验TEM组局部复发T14％T219％Dixon组局部复发T10％T29％LCR腹腔镜下结直肠切除术

（Laparoscopiccolorectalresection,LCR）LCR始于1991年优点：1.不需剖腹；2.术后恢复快；3.增加美容效果；4.减少术后肠梗阻；5.缩短住院日；6.降低住院费用。缺点：1.技术要求高，学习时间长；2.缺乏触觉带来的限制；3.仍有相当合并症；CO2栓塞插入孔种植出血穿孔内疝和腹壁疝深部静脉栓塞LCR合并症：16.7%LCRLujan等（2002）报告结肠癌腹腔镜下手术