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传染病疫情报告登记表

传染病疫情报告登记表

日期：________________

部门/机构：_________________

报告人：_________________

1.患者基本信息

姓名：___________________

性别：___________________

年龄：___________________

联系方式：___________________

通讯地质：___________________

职业：___________________

是否有旅行史：___________________

是否有接触史：___________________

就诊时间：___________________

发病日期：___________________

症状出现时间：___________________

确诊日期：___________________

病例分类：___________________

临床诊断：___________________

2.疫情调查

2.1.接触史调查

2.1.1.是否与确诊病例接触：___________________

-若是，请填写以下信息：

-接触时间：___________________

-接触地点：___________________

-接触方式（如近距离谈话、触摸）：___________________

-接触持续时间：___________________

-是否佩戴防护措施：___________________

2.1.2.是否与疑似病例接触：___________________

-若是，请填写以下信息：

-接触时间：___________________

-接触地点：___________________

-接触方式（如近距离谈话、触摸）：___________________

-接触持续时间：___________________

-是否佩戴防护措施：___________________

2.2.旅行史调查

2.2.1.是否有国内旅行史：___________________

-若是，请填写以下信息：

-旅行时间：___________________

-旅行地点：___________________

-旅行方式：___________________

2.2.2.是否有国际旅行史：___________________

-若是，请填写以下信息：

-旅行时间：___________________

-旅行地点：___________________

-旅行方式：___________________

3.疗效跟踪

3.1.治疗方案及药物使用情况

-治疗方案：___________________

-使用药物：___________________

-药物剂量：___________________

-用药频次：___________________

-用药时长：___________________

3.2.病情观察

-发热情况：___________________

-咳嗽情况：___________________

-呼吸困难情况：___________________

-乏力情况：___________________

-其他症状：___________________

4.其他信息

4.1.家庭成员健康状况

-家庭成员健康状况：___________________

4.2.就诊医院/诊所信息

-就诊医院/诊所名称：___________________

-就诊医生/医师姓名：___________________

-就诊医生/医师联系方式：___________________

4.3.紧急联系人信息

-紧急联系人姓名：___________________

-紧急联系人方式：___________________

-紧急联系人关系：___________________

附件：

1.实验室检测报告

2.医学影像资料

3.就诊记录

4.家庭成员健康状况调查表

法律名词及注释：

1.确诊日期：指通过实验室检测确认患者为特定传染病的日期。